第3章辨太陽病脈證並治下(4)

講解：太陽與少陽合病，說明兼有二經的症狀，太陽病，應見發熱、脈浮，當無惡寒，因若惡寒，仍當與葛根湯；少陽病可見口苦、咽幹、目眩，二者同時發作，謂之“合病”，以方測證，表證當不著，否則當先解表。下利而兼腹痛、心煩者，有使用黃芩湯的機會，若兼嘔，再加入小半夏湯即可。

方中芍藥甘草湯治腹痛，黃芩去熱解煩，大棗安中。若兼裏急後重，則以白頭翁湯或白頭翁加大黃湯為宜。

173傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。

【黃連湯】

黃連二兩，甘草（炙）三兩，幹薑三兩，桂枝（去皮）三兩，人參二兩，半夏（洗）半升，大棗（擘）十二枚。

右七味，以水一鬥，煮取六升，去滓，溫服，晝三夜二。

講解：太陽傷寒，“胸中有熱”指熱邪，“胃中有邪氣”指水飲，熱邪與水飲相互激動而腹中痛，衝氣上逆則欲嘔吐，黃連湯主之。由此可見黃連有治腹痛之功，而黃芩卻無，上方黃芩湯治腹痛為芍藥、甘草、大棗之功，且黃連治胸中煩熱之力也較強，臨**顏麵潮紅者多為黃連證。

本方為半夏瀉心湯去黃芩而加桂枝，以鎮衝氣而降逆。條文中雖僅言嘔吐，但臨**亦可見下利，用此方亦可。與半夏瀉心湯相比，本條著重在胸中有熱，故去三兩黃芩而將黃連一兩增至三兩。方後注中“溫服，晝三夜二”幾字恐非仲景原意，當照小柴胡湯及瀉心湯後改為“再煎取三升，溫服一升，日三服”。

174傷寒日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之。

【桂枝附子湯】

桂枝（去皮）四兩，附子（炮，去皮，破）三枚，生薑（切）三兩，大棗（擘）十二枚，甘草（炙）二兩。

右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。

【去桂加白術湯】

附子（炮，去皮，破）三枚，白術四兩，生薑（切）三兩，甘草（炙）二兩，大棗（擘）十二枚。

右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服，初一服，其人身如痹，半日許複服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子、白術並走皮內，逐水氣未得除，故使之耳。法當加桂四兩，此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂；以大便不硬，小便不利，當加桂。附子三枚恐多也，虛弱家及產婦，宜減服之。

講解：風濕亦為在表之證而無汗，故冒以傷寒，日時，風濕相搏的證候才明顯發作。所謂風濕，即體內素濕，一經外感，風濕相合則發病，相當於現代所言“風濕性關節炎”。風濕之身體疼痛大大超過傷寒，故雲“身體疼煩”，以至於“不能自轉側”。不嘔則無停飲，無少陽證；不渴則無內熱，無陽明證。說明太陽病日，並未向少陽、陽明傳變。脈虛，與實相對，指下按之無力為虛，主於虛證；脈澀，與滑相對，指下脈動往來不流利為澀，主於血少；脈浮為病在表。病雖在表，但實已陷於陰虛證，故在桂枝湯基礎上去芍藥加附子而成桂枝附子湯治之。

前麵講到，附子可在機能沉衰之時起亢奮作用，其性溫熱，可去寒濕，治療風濕痹痛而證屬陰時，多有應用。桂枝亦有通利關節的作用，故去陰寒之芍藥而加重桂、附用量。若小便自利，喪失津液，大便缺少津液而硬，則不能以桂枝湯再發汗，更傷津液，故以上方去桂加白術湯主之。或雲白術為利尿藥，為何加入白術、茯苓，二藥既可治小便不利，又可治小便頻數，伍桂枝則可治小便不利，如五苓散；伍附子則可治療老年人**失約而小便頻數，如真武湯、腎氣丸。方中以附子、白術，一可使小便正常，津液回複，大便則不硬，二可以去濕解痹。

桂枝附子湯，藥物組成雖與桂枝去芍藥加附子湯相同，但用治痹痛，附子、桂枝用量增加，故另立一方。

去桂加白術湯方後注中言到：“附子、白術並走皮內，逐水氣未得除”，水氣上激頭腦，故“其人如冒狀”。又談到一方二法的問題：小便頻數而傷津大便硬，不可加桂枝，因一方麵桂枝發汗更傷津液，另一方麵桂枝降衝逆，引導水液下行而為小便，更加重小便頻數症狀，故去桂枝；若大便不硬，小便正常，仍可加桂。附子3枚，量稍大，若是虛人及產婦服此方當減量。我臨床常將此二方相合化裁：以桂枝湯原方加入附子、蒼術，用治風濕性關節炎、類風濕性關節炎、骨質增生等多種疾病，若半身疼痛，則加大黃6～8克。附子用量初宜少量使用，隨後逐漸加量，可用至12～15克，若出現眩暈、嘔吐、麵紅等症狀，應當考慮附子用量過大，若用至20克，則會危及生命。

175風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。

【甘草附子湯】

甘草（炙）二兩，附子（炮，去皮，破）二枚，白術二兩，桂枝（去皮）四兩。

右四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解，能食汗止複煩者，將服五合，恐一升多者，宜服六七合為始。

講解：本條所言症狀重於上條。體內有濕，又感外邪，骨節疼煩，牽引疼痛而不能屈伸，挨近則疼痛劇烈，說明這一疼痛具有敏感性。心下有水飲，達於肌膚則自汗出，壓迫橫膈則短氣，水不下行則小便不利，畏惡風寒而不想減去衣物，可見其陷入陰證、虛證，濕流關節則身微腫。故於解表之桂枝、甘草中加入溫經勝濕之白術、附子成甘草附子湯。

臨**，常常以桂枝加術附湯，桂枝甘草加術附湯及桂枝去芍藥加術附湯治療風濕痹痛，療效顯著。

176傷寒，脈浮滑，此表有熱，裏有寒，白虎湯主之。

【白虎湯】

知母六兩，石膏（碎）一斤，甘草（炙）二兩，粳米。

右四味，以水一鬥，煮米熟，湯成，去滓，溫服一升，日三服。

講解：太陽傷寒，浮主表熱，滑主裏熱，為表裏俱熱，白虎湯主之。後世注家對“此以表有熱裏有寒”一句說法不一，如方後林億按中提到後文“脈浮遲，表熱裏寒，四逆湯主之”以論述此條表裏字差，但這兩條均存在問題：表熱裏寒者，裏寒而表邪未解，似當與白通湯為是，此條“表有熱裏有寒”之寒，當以“邪”字作解，乃表裏俱熱之證。

177傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。

【炙甘草湯】

甘草（炙）四兩，生薑（切）三兩，人參二兩，生地黃一斤，桂枝（去皮）二兩，阿膠二兩，麥門冬（去心）半升，麻仁半升，大棗（擘）十二枚。

右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內膠烊消盡，溫服一升，日三服。一名複脈湯。