《黃帝內經》中談及“上醫治未病，中醫治欲病，下醫治已病”。知名心腦血管專家洪紹光指出，“預防花1元錢，節省醫療費100元錢。”足以說明健康中國夢應該大力提倡預防在先，普通居民盡量不生病或者少生病，努力實現“上醫治未病”的願景。如何實現不生病或少生病的願景，仍然需要健全全民醫保政策，完善重特大醫療保險救助製度，加大公共衛生投入和發揮中醫藥的獨特作用。
4.1.1 健全全民醫保政策釋放醫改紅利
健全全民醫保政策可以為不生病、少生病提供托底保障。城鎮基本醫療和農村新農合保險製度日益完善，基本實現全民醫保。2009年新一輪醫改以來，圍繞保基本、強基層、建機製改革取得重要進展。2013年，中國城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新農合參保人數分別為2.65億、2.71億、8.05億，95%以上的人口基本實現醫保。通過著力供給端改革，政府建立了基本覆蓋全國的醫療保障體係，釋放了巨大的醫療需求。健全全民醫保政策需要提高基本醫保服務質量。有組織地指導各地開展付費方式改革經辦工作，多數省實現省內異地就醫直接結算，泛長三角、泛珠三角等地以異地安置退休人員為重點開展了跨省異地就醫直接結算工作。[1]為服務對象建立完善的個人健康檔案，積極進行健康服務，為有效改變中國目前“重治療、輕預防”現象奠定了數據基礎。[2]
基本醫保服務水平明顯改善。統籌城鄉、區域醫療機構和諧發展，通過提高基層基礎設施建設、改變醫療機構從業人員的激勵機製、加大對基層醫療機構的財政投入等方式，鼓勵優秀醫護人員到基層服務，調整城鄉、區域醫療資源的配比情況，使之更加合理化，為基層就醫提供方便；醫保、醫藥、醫療三位一體關係初步確立並順利運轉（參見圖4-1），提高醫保管理服務水平的同時，逐步改變“以藥養醫”現狀，為醫護人員建立科學有效的績效考核體係，改善醫護人員的工作環境，提高其工作滿意度。
圖4-1 醫療保健體係子領域相互關係
基本醫保管理體製製約了醫改紅利的釋放。第一，深入推進醫保管理體製改革。醫療保障製度分散於不同的行政管理部門，統籌協調難度大。基層首診、分級醫療、急慢分治不到位導致看病難、看病貴。如何麵對城鎮化進程中居民遷徙頻繁的社會發展大背景下，統籌解決醫保層次低、轉移接續難、醫保基金管理成本高等問題。第二，條塊資源整合力度不夠，醫保費用使用效率低下。“看病貴”問題沒有解決，醫保基金結餘率過高，醫保基金利用效率較低。[3]醫保基金流轉通道不暢，統籌水平有限。[4]第三，個人賬戶管理存在漏洞。由於個人賬戶管理工作量龐大，相當一部分醫保經辦機構對個人賬戶監管不到位。第四，農民工醫療保險參保率較低。截至2012年，雇主或單位為農民工繳納醫療保險的比例僅為24%。[5]進一步擴大基本醫保的覆蓋率是中國醫療保險改革的重要工作。
中國全民醫保體係尚未作好應對未富先老全麵老齡化社會來臨的準備。老齡化發展迅速、老年人口基數大、老齡化地區發展不平衡等“未富先老”是中國人口老齡化的突出特點。第六次全國人口普查表明，中國60歲及以上人口占13.26%，其中65歲及以上人口占8.87%。據全國老齡辦預測，人口老齡化水平到21世紀中葉達35%左右。人口老齡化是醫保體係必須麵對的現實問題，如何有效應對“銀**潮”迫切需要進行部署。
專欄4-1 健康成為幸福的第一要素
《中國經濟生活大調查2013—2014》報告顯示，在內地前20強幸福城市中，北京、上海、廣州三大城市，無一上榜，而影響幸福的主要因素正在改變，健康成為幸福重要要素。
據香港《南華早報》網站3月11日報道，內地前20強幸福城市分別為：海口、長沙、太原、南京、天津、合肥、重慶、呼和浩特、杭州、西寧、拉薩、秦皇島、永州、伊春、黃山、湖州、滁州、綿陽、上饒、亳州。
據中新網報道，2013年調查影響幸福的主要因素中，排在前三位的是收入水平（55.53%）、健康狀況（48.91%）、婚姻或感情生活狀況（32.09%）。
2011年的調查統計顯示，中國最幸福的人的學曆在本科以上，家庭年收入10萬元以上，有房有車，並且已婚。在本次大調查中，最幸福的人的家庭年收入在20萬元以上，研究生以上學曆，未婚人士但已有戀人。他們鍾情的投資品從股票、樓市，變成了基金和黃金。最能影響他們幸福感的已經不再是收入，而是健康狀況。
調查顯示，無論中國還是美國，收入都不是幸福的充分條件，收入一旦過了一個門檻，就主導不了是否幸福，這個門檻是美國7.5萬美元，中國20萬元人民幣。無論是在美國還是在中國，受教育越高可能越幸福，即隨著受教育程度的提高，幸福感越強，不斷地學習、充電、進修能提高幸福感。2013年超過半數人最遺憾的是沒有“休假旅遊”，有51.9%的人在最想做而又沒有做成的事情中選擇了“休假旅遊”。
資料來源：參考消息，2014-03-13.
4.1.2 完善重特大醫療保險和救助
盡管中國已經構建起全民基本醫保體係，為參保人員提供了基本醫療保障，但麵對一些危害較大、病情嚴重和需要花費昂貴醫療費用的參保人員，通過現有的醫療保險製度提供的補償還很不夠，給患者及家庭帶來經濟壓力，甚至發生“因病致貧、因病返貧”問題。重特大疾病保障是在出現大病後需要的補充和最底線保障。隨著中國全民醫療保險體係的建立，如何保證參保人員罹患重特大疾病時獲得必要的保障，切實減輕他們的經濟負擔，既是醫療保障製度本身的任務，也是參保人員的訴求。[6]
需要立法規範並明確“重特大疾病”的內涵和保障範圍。表4-1為醫保中關於特大疾病的政策界定，重特大疾病被分為重大疾病和重特疾病兩類。建立完善的重特大疾病醫療保障的經辦和管理體製，設立統一的、高度統籌的管理規範和標準、科學的報銷比例，為重特大疾病的防控和救助指明方向。
表4-1 醫保中重特大疾病政策界定
注：按照世界衛生組織的標準，是指當家庭醫療支出達到或超過家庭可支配收入的40%時，即發生“災難性醫療支出”。
資料來源：張曉，胡漢輝，劉蓉.重特大疾病醫療保障製度設計麵臨的問題與挑戰.中國醫療保險，2013（8）.
完善重特大疾病醫療保障還麵臨諸多問題，包括中國目前沒有明確法律條款對重大疾病進行規定；中國關於“重特大疾病”的內涵和判斷標準尚無統一的定義，國家對“重特大疾病”采取列舉方式將尿毒症、兒童白血病等8類列為大病保障；將肺癌等12類納入大病保障和救助試點範圍。[7]重特大疾病醫療保障缺乏統一、高效的管理體製，使得有限的基金抗風險能力減弱，影響醫療保障目標的實現。
完善重特大醫療保險應著重解決以下問題：第一，建立以基本醫療保險為主體，以重特大疾病醫療保險製度為重點，以醫療救助及其他救助方式為基礎，把保險與救助有機結合起來，實行一體化管理的醫療保障體係。第二，在基金承受能力範圍內，合理保障罹患重特大疾病人員的基本利益。第三，構建一套籌資、支付與監管整套體係的重特大疾病保障監管模式。按照疾病風險管理模式建立起重特大疾病風險識別、判斷、測量、監控、處理與評估疾病風險管理機製，維護基金安全和合理高效使用。第四，創新重特大疾病經辦管理機製。充分利用各種社會資源，通過委托經辦管理或戰略性購買，彌補經辦資源的不足。建立與民政部門、其他社會相關機構的協作模式與機製，促進可持續發展。
4.1.3 加大重大公共衛生財政投入
實現健康中國夢，加大重大公共衛生的財政投入是十分必要的。公共衛生通常被最簡單定義成3P，即Promotion（健康促進）、Prevention（疾病防禦）、Protection（健康保護）。公共衛生與臨床醫療有差異，臨床醫療針對個體，關注個體疾病診斷和治療；公共衛生針對群體，關注群體健康和疾病發展規律。公共衛生通過計劃、組織和實施手段來實現疾病預防，對兒童、婦女、老人等重點人群進行保護和健康促進，特別是針對重大傳染病和突發公共衛生事件。公共衛生具有顯著的公共性和很強的外部性。由於它具有公共產品和準公共產品性質，衛生服務和健康服務有效供給離不開政府支持。
目前中國政府公共衛生財政投入問題表現在以下方麵：第一，財政投入總量不足。分稅製後，由本級財政負責本級衛生機構的投入，而縣、鄉財政稅源有限，尤其是經濟不發達的中西部地區，直接導致對公共衛生的投入難以保證。財政投入不足主要表現在橫向和縱向兩個方麵。從橫向比較低於國際水平。中國是世界上公共衛生支出比例最低國家之列，衛生總費用占GDP的比重基本達到世界衛生組織規定的最低標準。從縱向比較，政府預算衛生支出絕對數在增長但所占比重在下降，政府預算支出占衛生總費用的比重明顯下降。
第二，財政投入結構不合理。分稅製後，中央、省、市財政在常規費用中隻負責本級直屬衛生機構投入。中央財政專項轉移支付補助地方衛生事業的內容，主要限於防治、防疫和農村衛生三項建設。地方政府特別是基層政府成為衛生公共支出主體，與世界上大多數市場經濟國家由中央政府和省級政府為主承擔醫療衛生支出的情況存在較大差異。區域結構不合理，表現在公共衛生費用支出偏重城市，大城市的一些高、精、尖醫療設備的占有率已經達到甚至超過發達國家水平。市、縣以下公共衛生機構特別是許多鄉村衛生機構缺乏基本衛生服務設備。公共衛生費用支出東高西低，東部地區的醫院數、醫院床位數和衛生技術人員占全國的比重。地方財力決定了地方財政支持衛生事業的能力，地方經濟實力是地方財政能力的決定因素，地區間經濟差距拉大加劇了地區間衛生支出失衡。政府衛生支出比重下降帶有明顯累退性，即經濟越落後的省份，政府衛生支出下降越快。
第三，財政投入效率有待提高。一是公共衛生費用使用“重醫療、輕預防”，衛生事業費中，公共性更強、社會效益大的防治防疫部門和婦幼保健部門經費比例，低於提供臨床服務的醫院經費。國家衛生事業費主要用於對醫療機構的補貼。二是農村公共衛生投入中，人員經費所占比重過高。財政資金使用結構不合理還體現在政府財政預算補助主要用於解決縣、鄉衛生機構離退休人員工資，用於衛生機構開展業務和改善服務設施的資金越來越少。農村衛生機構的正常運行與發展，幾乎全靠自身業務收入解決。政府資金投入總量不足，結構不合理以及低效率等問題，嚴重影響了公共衛生體係的正常運轉。
完善公共衛生投入機製的建議如下：第一，確立公共衛生領域的財政主導地位並發揮財政的主導作用。經濟發展到一定階段，用於教育、衛生、社會福利開支增加。建立多渠道籌資機製，政府應建立以財政預算為基礎，以民政部門、紅十字會、民間團體、個人捐贈等為補充的多渠道籌資機製。為了吸引私人投資公共衛生事業，政府可對私人投資社區醫療、衛生保健等領域，製定相應的稅收優惠政策。社會各界向公共衛生事業捐贈，捐獻者可依法享受國家規定的稅收抵免，對捐贈款物實行專項管理。
第二，明確各級政府職責。一是合理分擔衛生事權，界定各級政府投入責任。明確中央政府在公共衛生投入中應承擔的主要職責，包括對於公共衛生籌資以中央財政為主、全國性公共衛生事件的處理、健康教育以及支持重大的基礎性醫學科研活動、重大衛生項目等。二是省級政府承擔的衛生投入職責包括地方病預防、公眾營養服務；常見病、多發病的預防和控製實行省以下垂直管理。三是縣級政府的衛生事權主要包括承擔本地區範圍內的疾病控製、社區衛生服務、初級衛生保健的職責，負責鄉鎮衛生院的日常經費保障；結合當地實際情況，對常見病和多發病提供基本的診療保障；對經濟貧困群體進行醫療救助。四是規範政府間轉移支付製度。在明確公共衛生事權的基礎上完善相應轉移支付製度，以解決地區間衛生資源配置的非均衡問題，縮小城鄉之間衛生服務水平差別。
第三，提高公共衛生財政投入效率。一是財政投入重點從治療轉向預防保健。世界銀行研究數據表明，同樣的資金投入到疾病預防領域，比投入到疾病治療領域會產生更大效益。預防保健投入低、效益顯著，應成為公共衛生投入的重點。財政應安排專項支出進行全民健康教育，並提高防治防疫費在整個衛生事業費中的比重。二是財政投入的重點轉向基層。基層醫療機構是居民主要就醫的醫療機構，財政應加大對這些機構的經費支持力度，以提高醫療服務的可及性。加快城市社區醫院發展和農村鄉鎮衛生院等基層衛生站建設，加強農村醫療設施和衛生從業隊伍建設，建立起縣、鄉、村三級衛生服務網。三是引進市場化方式提高投資效率。加強公共衛生項目之間的有效整合。完善政府、單位和個人合理分擔的基本醫療保險籌資機製，提高城鄉居民基本醫保財政補助標準。提高重大傳染病、慢性病、職業病和地方病的防治能力，提高人均基本公共服務經費補助標準。
4.1.4 充分發揮中醫藥的獨特作用
扶持中醫藥和民族醫藥事業發展並發揮其在醫療保健中的獨特作用。2009年4月，中共中央、國務院在《關於深化醫藥衛生體製改革的意見》中強調要堅持中西醫並重的方針，充分發揮中醫藥（民族醫藥）的作用。隨後國務院出台深化醫改的配套文件《關於扶持和促進中醫藥事業發展的若幹意見》，對在深化醫改中充分發揮中醫藥作用，扶持和促進中醫藥事業發展具有十分重要的指導意義。十八屆三中全會提出要進行醫療改革，中醫藥事業發展占有一席之地。中醫藥是中國特色醫藥衛生事業的重要組成部分，有著廣泛的群眾基礎，也是深化醫藥衛生體製的重要內容。
中醫藥在維護和增進人民健康方麵具有獨特的優勢，在中國衛生改革與發展中發揮著不可替代的重要作用。在國家的推動扶持下，中醫藥事業有了進一步發展。2012年年末，全國中醫類醫療衛生機構總數達39 317個，比上年增加了1093個。2012年年末，全國中醫類醫療衛生機構床位70.6萬張，與上年比較增加8.8萬張。全國中醫藥衛生人員總數達47.7萬人，比上年增加5.7萬人（增長13.6%）。2012年，全國中醫類醫療衛生機構總診療人次達7.5億人次，比上年增加0.7億人次（增長10.6%）。[8]
醫保改革需要充分發揮中醫藥的獨特優勢。中醫藥具有簡、便、驗、廉的獨特優勢。中醫藥獨特優勢不斷擴大，能力不斷提升，讓老百姓更加信賴和喜愛，對有效緩解人民群眾“看病難、看病貴”問題發揮積極作用。從服務人次看，隨著基層中醫藥服務網絡的不斷健全，擴大了醫療衛生服務的覆蓋麵，接受中醫藥服務的患者大幅增加。目前，75.6%的社區衛生服務中心、66.5%的鄉鎮衛生服務站、57.5%村衛生室開展了中醫藥服務。從醫療費用上看，中醫藥和在民族地區備受歡迎的藏、蒙、傣等民族醫藥價格低廉，應廣泛推廣使用，對於抑製醫藥衛生費用過快上漲，減輕人民群眾就醫負擔有明顯的效果。中醫藥重視“治未病”，把預防放在優先位置，有力地推動了衛生發展模式從重疾病治療向全麵健康管理轉變。[9]
緩解醫保矛盾需要充分發揮中醫優勢，將中醫藥納於衛生改革發展的全局。通過改革建立健全體製機製，轉變發展方式、服務模式，探索出中醫藥事業科學發展之路，推進中醫藥醫療、保健、教育、科研、產業、文化“六位一體”全麵協調發展，使中醫藥在深化醫改中發揮更大的作用。[10]第一，發揮中藥的比較優勢。中醫藥為人類健康做出巨大的貢獻，在治療慢性病、養生方麵有著獨特優勢，但與西醫相比，目前中醫藥仍處於萎縮甚至衰退局麵。西方各種思想文化以及醫學技術進入我國後，中醫藥事業受到極大的衝擊，對中醫藥的質疑甚至反對之聲從未停止。未來除了在政策及財政方麵對中醫藥大力扶持外，還要扭轉社會對中醫藥的誤解和偏見，完善中醫人才的培養和管理機製，使寶貴的中醫藥文化源遠流長，繼續為人類醫療健康做出貢獻。
第二，加大投資扶持力度。繼續加強以縣級中醫院（民族醫院）為龍頭的基層中醫藥服務能力建設，改善基層中醫醫療衛生機構基礎設施條件，逐步扭轉中西醫一條腿短、一條腿長的局麵，努力使絕大多數社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、村衛生室等能夠提供中醫藥服務。
第三，加大人才扶持力度。積極開展中醫類別全科醫生規範化培訓和轉崗培訓。製定優惠政策，鼓勵中醫師到基層特別是農村開辦個體診所。創新培養方式，建立適應中醫特點的臨床培養培訓模式，開展師承教育，鼓勵老中醫師帶徒。努力提升能夠提供中醫藥服務的社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院中醫類別醫師占比水平。
第四，在製定醫改政策中突出向基層中醫藥傾斜。將符合條件的中醫診療項目納入基本醫保支付範圍，逐步提高中醫診療項目收費標準和報銷比例，研究鼓勵中醫藥提供和使用的醫保付費方式，合理體現中醫藥人員技術勞務價值。將適宜的中醫藥預防保健服務納入基本公共衛生服務項目。
專欄4-2 德國醫學專家和中醫專家談中醫優勢
隨著中國經濟的快速發展，典型的都市病也在不斷上升，醫生應該結合不同醫藥文化的精要施治。德國專家勸告不要廢除中醫這個中國獨一無二的傳統瑰寶。現代西醫雖然在治病救人方麵尤其是處理意外事故造成的傷害方麵十分成功，但在治療和緩解因壓力或年齡增長引起的高血壓、糖尿病等慢性病方麵仍有局限性，而針對這些疾病最好的療法就是中西醫結合。古斯塔夫·德教授說，中醫在西方社會越來越受到重視和支持，西方社會迫切需要一個傳統醫學製度，讓病人可以接受因人施治、副作用小的療法，這對於年老並長期接受治療的病人尤其重要。他說：“從我們的臨床經驗來看，中西醫結合正是治療西方生活模式下形成的疾病的良方。我相信，它在今天的中國尤其是大城市必定能大派用場。”
名醫黃樞談中醫藥在強國中的作用。西醫承認的隻是原子論、機械論科學，是牛頓力學時代的科學。錢學森曾經說過：西醫處於幼年時期，再有四五百年才能進入係統論，再發展四五百年才能到中醫的整體論。中醫和中國傳統文化對人體和社會的認識都可能遠遠領先於西方，真正的中西醫結合隻能是“中醫為主，西醫為輔”。中醫可以防微杜漸，將絕大部分病情消滅在萌芽或成長狀態，到病情發展到完全不可逆轉的階段，再用西醫的“暴力革命”。至於何種病情為完全不可逆轉，則需要取決於中醫的治療水平。對於像王文奎這樣的醫師來說，肺癌晚期仍然可以逆轉。對於技低一籌的中醫（也是良醫，但醫術水平稍低）來說，肺癌早期和中期可以逆轉。如此，則可能形成一個以少數傑出良醫，多數普通良醫形成的中醫網絡，以遠低於西醫的成本，覆蓋全國城鄉。
資料來源：根據2006年12月18日新華每日電訊和2008年3月20日人民網—健康頻道整理而成.