一、乙型病毒性肝炎的簡介
乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一種世界性疾病。發展中國家發病率高，據統計，全世界無症狀乙肝病毒攜帶者(HBsAg攜帶者)超過2.8億,我國約占1.3億。多數無症狀，其中1/3出現肝損害的臨床表現。目前我國有乙肝患者3000萬。乙肝的特點為起病較緩，以亞臨床型及慢性型較常見。無黃疸型HBsAg持續陽性者易慢性化。本病主要通過血液、母嬰和性接觸進行傳播。乙肝疫苗的應用是預防和控製乙型肝炎的根本措施。
乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒（HBV）引起的、以肝髒炎性病變為主並可引起多器官損害的一種傳染病。本病廣泛流行於世界各國，主要侵犯兒童及青壯年，少數患者可轉化為肝硬化或肝癌。因此，它已成為嚴重威脅人類健康的世界性疾病，也是我國當前流行最為廣泛、危害性最嚴重的一種傳染病。 乙型病毒性肝炎無一定的流行期，一年四季均可發病，但多屬散發。近年來乙肝發病率呈明顯增高趨勢。
二、病原學
乙型肝炎病毒（HBV）為專一的嗜肝病毒，近年由於核酸分子雜交技術的進展，在肝外器官細胞也能檢出HBV-DNA。通過北京乙肝肝病毒試驗研究提供了在肝外細胞複製的證據。人HBV也可能在肝外細胞內複製，有待深入研究。HBV感染者血清經電鏡檢查有3種病毒顆粒：①Dane顆粒（HBV顆粒），外殼蛋白HBsAg，核心含有HBV-DNA及HBVDNAp（DNA-多聚酶）、HBcAg、HBeAg；②小球形顆粒；③管形顆粒。後二者為HBV複製過程中過剩的病毒外（HBsAg），不含核酸。HBV基因組（HBV-DNA）由雙鏈不完全環形結構的DNA組成，含3200個核苷酸。由於其宿主範圍較小，體外細胞培養分離病毒尚未成功。近年隨著分子克隆技術的應用及體外培養細胞係轉染的成功，對HBV複製過程有了進一步的了解。HBV-DNA分為負鏈（長鏈）及正鏈（短鏈）所組成。其負鏈有4個開放讀碼框架（Open Reading Frame，ORF）：①S基因區，由S基因，前S2(pre-S2)基因、前S1(pre-S1)基因組成。分別編碼HBsAg，pre-S、pre-S1及多聚人血清白蛋白受體（PHSA-R）；②C基因區，由前C基因和C基因組成。分別編碼HBeAg及HBcAg；③P基因區，編碼HBV-DNAp，並具有逆轉錄酶活性；④X基因區，編碼HBxAg，並具有激活HBcAg基因的作用。
HBV複製過程
HBV基因組雖為雙鏈環形DNA，但其複製過程有RNA逆轉錄病毒的特性，需要逆轉錄酶活性產生RNA/DNA中間體，再繼續進行複製。其過程為：①在由病毒和/或細胞來源的DNA-p作用下，正鏈首先延伸形成共價閉合環狀DNA（Covalently Closed Circular DNA）。②以此為模板，通過宿主肝細胞酶的作用轉錄成複製中間體。③再以此為模板，通過逆轉錄酶的作用，形成第一代和第二代DNA。此雙鏈DNA部分環化，即完成HBV-DNA的複製。
HBV突變株研究
由於HBV複製方式有其特殊性，即mRNA中間體進行逆轉錄過程中，由於缺乏校對酶（Proofreading Engymes）易發生HBV-DNA序列內變異。①S區基因突變導致HBsAg亞型改變及血清HBsAg陰性、HBV-DNA陽性乙型肝炎，使臨床診斷困難。一些人接種乙型疫苗後產生抗-HBs，但仍可被HBV的S區基因突變株感染，而逃避宿主的免疫反應。②前C基因區突變與HBV感染後免疫及重型肝炎發病有關。一般認為乙型肝炎患者HBeAg轉陰，抗-HBe轉陽，表示HBV複製活躍程度減弱，臨床症狀好轉。然而，一些患者當HBeAg轉陰後，仍有病毒複製及病情進行性發展，其血清中除檢出HBsAg和抗-HBe外，還可檢出HBV-DNA、抗-HBcIgM，肝內HBcAg陽性，排除其他致肝損害的原因，提示病情變化與HBV有關。其特點為不易自然緩解，常發展為肝硬化，抗病毒治療反應差。經研究表明，此類患者係感染了前C基因突變HBV突變株。③P區基因突變可致HBV複製減弱或停止。④X區基因突變可使HBxAg合成障礙。
HBV近況
近年發現一些HBV感染者抗-HBc始終測不出；有些恢複期患者也測不出抗-HBs，甚至有些患者HBV標誌均陰性，但能檢出HBV-DNA，在肝細胞內和肝細胞膜上存有HBcAg和HBsAg。將這類患者血清感染黑猩猩可引起典型的肝炎表現。曾有學者稱之為HBV2。近年研究表明，這些患者的血清中HBV-DNA序列分析，發現S區、C區、X區有多個點突變，提示HBV2為HBV的突變株。
HBV基因突變株產生的原因，是病毒適應宿主細胞環境和抵抗其免疫反應一種選擇，可以發生於HBV自然感染、HBV疫苗接種，特異性免疫治療和幹擾素治療過程中，或者開始初次HBV感染即為一種HBV突變株感染。
特異性診斷指標及其臨床意義
一、HBsAg及抗HBs
HBsAg 血清中HBsAg陽性是HBV感染的標誌。本身具有抗原性，無傳染性。但由於HBsAg常與HBV同時存在，故認為是傳染性標誌之一。但須注意，HBV-DNA可自X基因區終點起逆向與肝細胞發生整合，整合後的S基因表達較強，不斷產生HBsAg，整合的HBcAg基因組被抑製，不表達HBeAg、HBcAg，在這種情況下，即使HBV已從體內清除，而HBsAg仍可持續陽性，從理論上講，這種HBsAg陽性血液並無傳染性。急性HBV感染後，血清中首先出現HBsAg，整個急性期均可陽性，至恢複期可滴度下降或轉陰。如HBsAg持續陽性半年以上，稱為慢性HBsAg攜帶者（無症狀HBsAg攜帶者），可持續陽性達數年。一般認為HBsAg滴度與病變程度不成比例。肝功能正常，HBsAg滴度高，肝髒可重要病變，若HBsAg陰性及DNAp陰性，表示無重要傳染性。反之，肝功能異常，HBsAg滴度不高，肝髒可有明顯病變，如有部分肝硬化、肝癌患者呈HBsAg陰性或低滴度。無症狀HBsAg攜帶者或慢性活動性乙型肝炎均可有相同的HBsAg滴度變化不能代表病情的輕重，因此分解此不能將HBsAg滴度的變化作為判斷病情輕重和藥物治療效的指標。
用免疫電鏡及免疫熒光法在肝細胞漿內證實有HBsAg,而血清中HBsAg陰性，其機製尚無確切解釋。已知原因之一是現用的RIA檢測法，其測試靈敏度為10-5,尚不能測出最低感染量(10-7)，因此有10%假陰性，故對HBsAg的判斷，以陽性有診斷意義，陰性不能排除HBV感染。近年發現血清中HBV標誌均陰性，而在白細胞或肝細胞內檢出HBV-DNA，說明確定或除外HBV感染不能單憑HBsAg是否陽性，應與其他標誌結合判斷。
HBsAg有10個亞型，各亞型間存在不完全的交叉免疫。近年用亞型單克隆抗體研究表明，d和y、w和r決定簇可以同時存在於同一病毒抗原顆粒上，形成adwr、aywr、adyw和adyr複合亞型。其機製為①不同亞型病毒的雙重感染；②單一亞型病毒感染後，有的HBV-DNA發生點突變。臨床表現病情反複，肝髒損害較重，因而有的HBV感染者血清中同時HBsAg陽性、抗-HBs陽性。
抗-HBs 為感染HBV或接種乙肝疫苗後產生的一種保護性抗體。抗-HBs在初次感染HBV後6～23周出現，約20%在感染早期出現，進入恢複期在HBsAg消失後數月至1年抗-HBs。抗-HBs陽性表示已獲得免疫。定量檢測抗-HBs的效價，認為抗-HBs效價≥IUml表示有保護性。
pre-S1、pre-S2
二.pre-S1、pre-S2、及pre-S
1.pre-S1、pre-S2。二者均為HBV複製指標。
2.抗-pre-S若檢測抗pre-S陽性表示HBV正在或已被清除。
HBcAg及抗-HBC
三.HBcAg及抗-HBC
HBcAg 為HBC複製指標。外周血中無遊離的HBcAg，當Dcne顆粒經去垢劑處理後，HBcAg可釋放出來，所以血清中一般測不出。存在於受染的肝細胞核和肝勻漿中。近年認為HBcAg在肝細胞中存在是引起免疫反應導致肝細胞壞死的重要靶抗原，抗-HBc有免疫效應。
抗-HBc 為HBV感染的標誌。抗-HBc IgM陽性是急性或近期HBV感染的指標，提示有病毒複製。其效價高代表急性期，效價低代表為慢性HBV感染或無症狀HBsAg攜帶者。抗-HBc IgG陽性表示為既往感染HBV的指標。
單項抗-HBc陽性，見於下列情況：①HBV急性感染後的恢複早期（窗期），HBsAg消失，抗-HBs尚未出現。②獲得免疫後-HBs消失，或低於檢出水平。③HBsAg攜帶者，HBsAg在檢出水平以下。④抗-HBc被動由母體通過胎盤轉至胎兒。
HBeAg 為HBV
四、HBeAg 為HBV複製的重要指標。
存在於乙肝表麵抗原陽性血液中。遇到HBsAg陰性而HBeAg陽性時，原因有：①檢測HBsAg的方法不敏感；②血清中類風濕因子（RF）的幹擾；③HBsAg與已抗-HBs形成免疫複合物，測不出HBsAg；④在HBsAg消失或抗-HBs出現後，血清中仍有Dane顆粒，其外殼HBsAg被-HBs包裹，測不出HBsAg；
⑤試劑及操作等因素，可致HBeAg假陽性。
HBV-DNA
五、HBV-DNA及DNA-p
HBV-DNA陽性是表示HBV複製的最可靠指標。近年用多聚酶鏈反應（PCR）這一體外DNA擴增技術，使靈敏度提高100倍以上（10FGfg/ml），可測出極微量的病毒。HBV-DNA-p是HBV核心所具有的DNA-p，在病毒複製過程中起逆轉酶作用。DNA-p活性是表示HBV複缺點活力的重要指標。HBV-DNA及DNA-p檢測有助於判斷HBV感染者病毒複製程度及傳染性大小，較靈敏評價抗病毒藥物的療效。
總之，HBV標誌出現的順序為
HBsAg、HBeAg、抗-HBc-（抗-HBcIgM、抗-HBcIgG）、抗-HBe、抗-HBs，同時檢測以上各項可說明HBV感染所處的階段。
三、乙肝病毒的四大特性
一、嗜肝性。 乙肝病毒感染人體後,隨著血流進入肝髒,通過肝細胞膜上的乙肝病毒受體直接與肝細胞膜結合,先脫去外殼,其核心進入胞漿;然後脫去核殼,其病毒基因進入吒扣胞核內複製(即相當於繁殖)。治療藥物必須是小分子才能進入細胞內,而且還要對肝細胞無毒性作用。
二、泛嗜性。隨著檢驗技術的進步,發現乙肝病毒可以感染淋巴細胞不能達到的組織,如周圍血單核細胞、脾;骨髓、淋巴結、小腸、胰腺、腎上腺、睾丸、卵巢等。一般人認為將凸肝病毒引起的肝硬化或肝癌手術切除,換一個無乙肝感染的正常的肝全好些。其實不然,近年肝移置術後結果提示,在沒有采取任何預防乙肝預防措施的前提下,乙肝病毒相關性肝病行肝移植術後,乙肝病毒的再感染率高達90%。采取乙肝高價免疫球蛋白和拉米呋定聯合抗病毒措施,可使其再感染率降低至30%。可見患者體內其他組織潛伏病毒,是術後肝髒再感染的來源。
三、變異性。乙肝病毒是一種易於變異的病毒,為了逃避機體對其消除和殺傷而發生的變異,可在乙肝病毒結構不同部位發生,變異可自發或在藥物治療後發生。變異的乙肝病毒不僅對人體致病性發生改變,還將影響對乙型肝炎的診斷、治療和預防。發生變異的乙肝病毒對以首有效的藥特產生抵抗打;從而降低療效或產生耐藥現象。
四、不可殺性。乙肝病毒進入人體的肝細胞內,在細胞酶的作用下,最後形成共價閉合環狀基因(CCCDNA),它是形成乙肝病毒的原始模板,穩定的生存於細胞核內,不斷的複製乙肝病毒。當今尚未研究出一種殺滅這種模板的藥物。目前使用的藥物主要是抑製模板的複製,一旦停藥解除抑製作用,這種模板又會重新複製乙肝病毒。
怎樣判斷乙肝
怎樣判斷乙肝傳染性：
乙肝的發病呈家族或單個散發，先天或出生時感染者，一般病毒攜帶往往呈慢性甚至終身攜帶，後天感染者的一般很少發生慢性乙肝。從這個角度看乙肝的傳染性主要是針對家族成員以及血液，血製品，手術，外傷等情況而言。一般接觸幾乎不會導致HBV感染而引起慢性乙肝。絕大多數的正常人，接觸HBV後，體內都有正常的免疫臨視係統及處理係統，病毒侵入體內，可及時被發現並於以清除，這樣一個過程，大多數人都在不知不覺中進行和完成。如果出現以下幾情況，均可以為HBV處於高傳染期。
1，乙肝“三對”(HBV五項指標)檢查時出現大三陽的情況，即表麵抗原(HBsAG)E抗原(HBeAG)核心抗體(HBcAB)同時陽性，這是HBV經典組合模式。其中E抗原陽性是HBV複製的直接證據，這種情況出現，表示體內有HBV複製，傳染性強。（分為 乙肝表麵抗原、表麵抗體、E抗原、E抗體、核心抗體、乙肝前S1抗原）
2，乙肝“三對”檢查，出現小三陽的情況即表麵抗原，E抗體，核心抗體同時陽性。同時乙肝病毒脫氧核糖核酸(HBV-DNA)呈陽性，說明HBV有變異情況發生，雖然E抗原為陰性，但及HBV-DNA卻為陽性，足以說明HBVAB處於複製狀態傳染強。
3，乙肝“三對”檢查，出現表麵抗原，核心抗體為陽性，甚至於隻有核心抗體為陽性時，HBV-DNA檢測仍為陽性，這依然反映HBV仍處於複製狀態，傳染性強。
4，乙肝“三對”檢查，隻有核心抗體為陽性，但核心抗體的免疫球旦白M(抗HBCIGM)為陽性，也說明具有傳染性。
5，乙肝“三對”檢查，全部為陰性，但是肝功能異常，進一步檢查HBV-DNA或抗HBCIGM為陽性，也可說明HBV仍具傳染性。
6，如果血液HBV檢查沒有發現陽性指證，但及肝功持續異常，經肝組織活檢，發現HBV E抗原或核心抗體為陽性，仍可說明乙肝有傳染性，衡量乙肝是否傳染的最重要指標是HBR-DNA和E抗原，無論什麽情況下，隻要這兩項呈陽性，就可認為，具有傳染性。
四、甲肝和乙肝的區別
多年以來，人們總是把甲肝和乙肝混為一談，很多朋友也因此貽誤了病情，後果嚴重。因此，了解甲肝和乙肝的區別很有必要。甲肝和乙肝的區別主要體現在傳播途徑上、傳染性的強弱和治療的難度大小上，下麵做具體介紹：
甲肝和乙肝的傳播途徑
甲肝主要經糞－口途徑傳播（消化道傳播）。被甲肝病人大便汙染的水、食物等，未經徹底消毒被人飲用或食用就很容易引起甲肝的暴發流行。近年來由水產品傳播的甲肝屢有發生，泥蚶、毛蚶、牡蠣、醉蟹等均可成為甲肝病毒攜帶物。
乙肝的傳播途徑比較多，具體有以下幾個方麵：
1、血液傳播：經血液或血製品傳播乙肝病毒。
2、醫源性傳播：由醫療過程中各種未經消毒或消毒不徹底的注射器、針頭等引起感染或拔牙用具及其它創傷性醫療器消毒不嚴格而導致感染。另外，吸毒者因共用汙染的針頭和注射器也可能會導致感染。
3、母嬰傳播：患急性乙肝和攜帶乙肝病毒表麵抗原陽性的育齡婦女，通過妊娠和分娩將乙肝病毒傳給新生兒。
4、性接觸傳播：個體在與乙肝患者或病毒攜帶者進行性接觸或生活密切接觸時可通過男性的精液、女性的**分泌物引起感染。
五、乙肝病毒的預防
應采取以疫苗接種和切斷傳播途徑為重點的綜合性措施。
一.乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）的應用在目前HBsAg攜帶者廣泛存在，傳染源管理十分困難的情況下，控製和預防乙型肝炎，關鍵性措施是用乙肝疫苗預防。我國已將乙肝疫苗接種納入計劃免疫，此外下列人群亦為乙肝疫苗接種的適應症：①HBsAg陽性，特別是HBeAg同時陽性母親所生的新生兒；②乙肝高發區3歲以下幼兒；③醫務人員，接觸血液的人員；④多次接受輸血及血製品的患者；⑤HBsAg陽性者家庭成員，尤其是配偶，凡是患有急性或慢性疾病或對福爾馬林和抑菌劑硫柳汞過敏者禁用。
接種乙肝疫苗因人而異 我國應用的免疫劑量和程序；①HBsAg陽性孕婦的新生兒用30μg免疫3針；②HBsAg陰性孕婦的新生兒第1針為30μg，第2、3針各為10μg；③高危人群，如腎透析患者和其他職業性與乙肝密切接觸者用20μg免疫3針；④其他一般易感人群（包括兒童、成人）10μg免疫3針。以上均按0、1、6月免疫程序，但新生兒第1針應在出生後24小時內接種，免疫效果更好。也有用0、1、2月免疫程序者。目前多主張對高危人群（尤其HBsAg陽性，同時HBcAg陽性孕婦的新生兒；意外受HBV感染，如被HBsAg陽性血液汙染的針頭刺傷或被HBsAg陽性血液濺入眼結膜或口腔粘膜或輸入HBsAg陽性血液、手術刀損傷皮膚等），一般應立即（24小時之內）肌肉注射乙肝免疫球蛋白。如HBIG每毫升含抗-HBs200IU以上者可注射0.5～0.7ml/kg。
目前國內生產的HBIG，其抗-HBs含量為每毫升60～160IU（多數100IU），因此用量為0.075～0.2ml/kg（依含量不同而定）。劑量以能使體內抗-HBs達100mIU/ml以上為度（有保護作用）。注射HBIG後，要接種乙肝疫苗3針，第1針30μg，第2、3針各10μg，按0、1、6月程序接種。乙肝疫苗注射部位以上臂三角肌肌肉注射為宜。乙肝疫苗副作用很輕，多為局部疼痛，偶有紅腫或硬結，可有發熱、疲乏者。38℃者1.8%，罕見引起格林-巴利綜合征（0.5/10萬）。關於加強注射問題，意見不一致。由於接種3針後抗體可維持3～5年，若測定抗-HBs≤10mIU/ml，加強1次（10或20μg），遇有下列情況應予加強免疫：如高危人群，包括醫務人員，特別是血透析工作者；經常接受血製品者；配偶中一方為HBcAg陽性者，包括已注射過疫苗的另一方。
乙肝疫苗可與其他疫苗如百白破、卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰質炎疫苗等任何一種計劃免疫製品聯合免疫，未見明顯互相幹擾作用。接種乙肝疫苗後，有5%～15%接種者無應答，不產生抗-HBs。是當前研究的一個熱點。免疫無應答主要是於HBsAg孕婦的新生兒中。孕婦血清HBV-DNA含量高，是導致免疫失敗的主因。也有認為無應答者已有HBV的感染。是否與HBV突變株有關，有待研究。
二.切斷傳播途徑重點在於防止通過血液和體液傳播。措施為：①注射器、針頭、針灸針、采血針等應高壓蒸氣消毒或煮沸20min；②預防接種或注射藥物要1人1針1筒，使用1次性注射器；③嚴格篩選和管理供血員，采用敏感的檢測方法；④嚴格掌握輸血和血製品。小三陽也就是說乙肝病毒攜帶者是不存在傳染性的。
六、乙肝疫苗
乙肝疫苗種類
目前臨**應用的乙肝疫苗主要有以下幾種：
血源性乙肝疫苗
此疫苗是用無症狀的HBsAg攜帶者的血液製成，故稱血源性乙肝疫苗。它的製備步驟大致是：采用高滴度HBsAg陽性攜帶者血液，分離出血漿並除去其中有感染的HBV顆粒後，再將HBsAg予以濃縮與純化，充分滅活，以消滅其中可能存在的一切已知病毒和消除HBsAg表麵可能存在的全部宿主蛋白，然後添加佐劑及防腐劑而成。為確保疫苗的安全，每一階段均取樣做無菌試驗、熱源試驗及動物安全試驗等，以檢查疫苗中有無其他病原體及血液中的抗原物質。此種疫苗的免疫原性與安全性均已獲得解決，但尚有一些缺點：① 為防止可能存在的某些病原體在製備過程中逃避滅活，采用了嚴格、複雜且費時的物理與化學方法純化HBsAg抗原與滅活措施，使製備成本提高而疫苗產量不高；②隨著乙肝疫苗長期而廣泛的使用，無症狀HBsAg攜帶的數目勢必逐漸 減少，最終將難以再用他們的血液製備疫苗。
基因工程疫苗
利用基因工程研製重組DNA乙肝疫苗，曾先後研製過大腸杆菌係統、啤酒酵母細胞係統、哺乳動物細胞係統和牛痘病毒係統的重組乙肝疫苗。目前多用酵母基因的重組疫苗。其具有良好的免疫原性，免疫應答特點與血源性乙肝疫苗基本相似，且多無嚴重的不良反應。盡管它含酵母蛋白不超過1%，但對其產生變態反應的擔憂尚未完全排除。
含前S蛋白的乙肝疫苗
目前臨**應用的血源性疫苗與基因工程疫苗，均隻含HBsAg蛋白，當證實S蛋白能增強HBsAg的免疫應答後，又注意到單純隻含HBsAg蛋白的疫苗對血液透析病人與新生兒免疫效果較差時，遂生產出添加前S蛋白的酵母源性重組乙肝疫苗，它確能明顯地增強免疫應答。
乙肝疫苗常見問題
哪些人需要接種乙肝疫苗？
接種乙肝疫苗的重點群體有兩部分，一部分是新生兒，一部分是成年人。現在新生的小孩都實行計劃免疫，新生兒一出生就接種乙肝疫苗，基本可以確保將來不得乙肝。成人打疫苗前需先進行化驗，化驗結果顯示乙肝病毒表麵抗原、表麵抗體和核心抗體均陰性，轉氨酶正常才可以接種乙肝疫苗。但一般來說為保險起見，凡沒有感染過乙肝病毒、自身乙肝抗體不足者都應該注射乙肝疫苗。乙肝患者及乙肝病毒攜帶者因已經感染了乙肝病毒則沒有必要打乙肝疫苗。
接種乙肝疫苗的正確方法是什麽？
乙型肝炎疫苗全程接種共3針，按照0、1、6個月程序，即接種第1針疫苗後，間隔1及6個月注射第2及第3針疫苗。對乙肝表麵抗原陽性母親的新生兒，應在出生後24小時內盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白，同時在不同部位接種10μg乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果，間隔1和6個月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗；對乙肝表麵抗原陰性母親的新生兒可用5μg乙型肝炎疫苗免疫；對新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應進行補種；對成人建議接種20μg乙型肝炎疫苗。
接種乙肝疫苗後應注意什麽？
不能因為已接種乙肝疫苗就對肝炎掉以輕心，注射疫苗後產生的乙肝表麵抗體滴度在10mIU/ml以上的人，才能起有效的預防作用。注射乙肝疫苗後所產生的抗體隻能預防乙肝病毒感染，對諸如甲、丙、丁、戊肝等病毒性肝炎是沒有預防作用的。同時，全程接種乙肝疫苗後並不是都能完全預防乙肝病毒感染，生活中仍應注意避免與乙肝病人（不是攜帶者）的排泄物、血及分泌物接觸。注射疫苗後產生的保護性抗體也不是永久性的，應在醫生指導下再加強注射。每個接種者接種乙肝疫苗後抗體水平有高有低，持續時間有長有短。要說明的是小三陽也就是說乙肝病毒攜帶者是不存在傳染性的。
七、乙肝的傳播途徑
乙肝病毒幾種傳播途徑
HBV可通過血液、精液、乳汁等各種體液排至體外。然後通過以下途徑傳染易感者。
1、血液或血製品：其中醫源性感染占首位。注射器的針頭、手術器械，尤其是輸血和血製品，可使乙肝病毒侵入體內。所以主要途徑是“病從血入”。
2、母嬰圍產期傳播：母嬰傳播是HBSAG家庭聚集性的起因。母親受乙型肝炎病毒感染後，尤其HBEAG（+)和HBV-DNA（+）時嬰兒受染十分常見。（但可以預防，詳見 預防 ）
3、性接觸亦可能傳播乙肝，但不會經呼吸道傳播。
八、病理改變
肝髒病變最明顯，彌散於整個肝髒。基本病變為肝細胞變性、壞死、炎性細胞浸潤，肝細胞再生，纖維組織增生。
急性肝炎
①肝細胞有彌漫性變性，細胞腫脹成球形（氣球樣變），肝細胞嗜酸性變和嗜酸性小體；②肝細胞點狀或灶狀壞死；③肝細胞再生和匯管區輕度炎性細胞浸潤。
黃疸型與無黃疸型肝髒病變隻是程度的不同，前者可出現肝內淤膽現象。
慢性肝炎
①慢性遷延性肝炎與急性肝炎相同，程度較輕，小葉界板完整。②慢性活動性肝炎較急性肝炎重，常有碎屑壞死，界板被破壞，或有橋樣壞死。嚴重者肝小葉被破壞，肝細胞呈不規則結節狀增生，肝小葉及匯管區有膠原及纖維組織增生。
重型肝炎
1.急性重型肝炎可分兩型
（1）壞死型 以大塊肝細胞壞死為特征。肝髒縮小，肝細胞溶解消失，僅肝小葉周邊殘存少量肝細胞。一般無肝細胞再生和纖維組織增生，殘存肝細胞及小膽管有膽汁淤積。
（2）水腫型 突出病變為肝細胞廣泛呈現顯著的氣球樣變，相互擠壓，形成“植物細胞”樣，尚有肝細胞灶狀壞死。
2.亞急性重型肝炎 可見新舊不等大小不同的亞大塊、大塊肝壞死，與肝細胞結節狀增生並存，匯管區結締組織增生。
3.慢性重型肝炎 在慢性活動性肝炎或肝炎後肝硬化基礎上繼發亞大塊或大塊肝壞死。累及多個肝小葉，有假小葉形成，肝組織結構高度變形。
臨床表現
HBV感染的特點為臨床表現多樣化，潛伏期較長（約45～160日，平均65～90日）。
九、急性乙型肝炎
起病較甲型肝炎緩慢。
（1）黃疸型 臨床可分為黃疸前期、黃疸期與恢複期，整個病程2～4個月。多數在黃疸前期具有胃腸道症狀，如厭油、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、乏力等，部分患者有低熱或伴血清病樣症狀，如關節痛、蕁麻疹、血管神經性水腫、皮疹等，較甲型肝炎常見。其病程進展和轉歸與甲型肝炎相似，但少數患者遷延不愈轉為慢性肝炎。
（2）無黃疸型 臨床症狀輕或無症狀，大多數在查體或檢查其他病時發現，有單項ALT升高，易轉為慢性。
淤膽型
與甲型肝炎相同。表現為較長期的肝內梗阻性黃疸，而胃腸道症狀較輕，肝髒腫大、肝內梗阻性黃疸的檢查結果，持續數月。
慢性乙型肝炎
病程超過6個月。
（1）慢性遷延性肝炎（慢遷肝）臨床症狀輕，無黃疸或輕度黃疸、肝髒輕度腫大，脾髒一般觸不到。肝功能損害輕，多項式表現為單項ALT波動、麝濁及血漿蛋白無明顯異常，一般無肝外表現。
（2）慢性活動性肝炎（慢活肝）臨床症狀較重、持續或反複出現，體征明顯，如肝病麵容、蜘蛛痣、肝掌，可有不同程度的黃疸。肝髒腫大、質地中等硬，多數脾腫大。肝功能損害顯著，ALT持續或反複升高，麝濁明顯異常，血漿球蛋白升高，A/G比例降低或倒置。部分患者有肝外表現，如關節炎、腎炎、幹燥綜合征及結節性動脈炎等。自身抗體檢測如抗核抗體、抗平滑肌抗體及抗線粒體抗體可陽性。也可見到無黃疸者及非典型者，雖然病史較短，症狀輕，但具有慢性肝病體征及肝功能損害；或似慢性遷延性肝炎，但經肝組織病理檢查證實為慢性活動性肝炎。
近年隨著HBV-DNA前C基因突變的研究進展，現有的學者主張按HBeAg及抗-HBe情況將慢性乙型肝炎分為兩種：①HBeAg陽性慢性肝炎（典型慢性乙型肝炎）由HBV野型株感染所致，其病程經過中有HBeAg陽性和抗-HBe陽性兩個階段。符合既往的看法，HBeAg陽性代表體內HBV複製活躍，血清中HBV-DNA陽性，肝功能損害且有肝組織的病理變化。當HBeAg轉陰，抗-HBe轉陽，代表HBV複製減弱或停止，血清中HBV-DNA轉陰，肝功能恢複正常，肝組織病變改善。②抗-HBe陽性慢性肝炎（非典型慢性乙型肝炎）認為由HBV前C基因突變株感染所致。其血清中HBeAg陰性、抗-HBe陽性，體內HBV-DNA仍進行複製，肝髒顯示進展的嚴重病變，易發展為重型肝炎.
重型乙型肝炎
（1）急性重型肝炎（暴發性肝炎）起病似急性黃疸型肝炎，但有高度乏力顯著消化道症狀，如嚴重食欲不振，頻繁惡心、嘔吐、腹脹，於發病後10日內出現肝性腦病。多數於病後3～5日首先出現興奮、欣快、多語、性格行為反常，白天嗜睡夜間不眠，日夜倒錯，視物不清，步履不穩等。定向力及計算力出現障礙，進一步發展為興奮、狂躁尖聲喊叫，病情嚴重者可表現為腦水腫而致顱壓增高症，如血壓增高，球結膜水腫，甚至兩側瞳孔不等大，出現腦疝，因此預防和積極治療腦水腫，防止腦疝，對搶救患者有重要意義。黃疸出現後迅速加深，肝濁音區縮小及明顯出血傾向。一般無腹水或晚期出現，常於3內死於腦疝、出血等並發症。
（2）亞急性重型肝炎 起病與一般急性黃疸型肝炎相同，於發病後10日以後病情加重，表現為高度乏力、腹脹、不思飲食、黃疸逐日加深，明顯出血傾向為特點。至後期出現肝腎綜合征和肝性腦病。病程為數周至數月。本型易發展為壞死後性肝硬化。也可有起病後以肝性腦病為首發症狀，隻是病史超過期10日，其他均似急性重型肝炎。
（4）無症狀HBsAg攜帶者 大多數無症狀，於體檢時發現HBsAg陽性，肝功能正常或部分有單項ALT升高。體征較少。老年病毒性肝炎的臨床特點為起病較緩慢，自覺症狀輕與病情嚴重程度不一致。恢複慢，易慢性化，以重型肝炎及慢活肝發病率較高，其中以亞急性及慢性重型肝炎較多見。
輔助檢查
1.肝功能檢查
包括膽紅素、麝香草酚濁度試驗、AST、ALT、A/G、凝血酶原時間、血清蛋白電泳等。
2.特異血清病原學檢查
包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBcIgM。有條件可檢測HBV-DNA，
DNA-p，Pre-S1、Pre-S2等。采用原位雜交技術檢測肝內HBV-DNA。
3.肝髒活檢（肝穿刺檢查）
4.血糖、尿糖、尿常規等
症狀
1、全身症狀
肝髒會影響人體全身，因肝功能受損，乙肝患者常感到乏力、體力不支，下肢或全身水腫，容易疲勞，打不起精神，失眠、多夢等乙肝症狀。少數人還會有類似感冒的乙肝症狀。
2、消化道症狀
肝髒是人體重要的消化器官，乙肝患者因膽汁分泌減少，常出現食欲不振、惡心、厭油、上腹部不適、腹脹等明顯的乙肝症狀。
3、黃疸
肝髒是膽紅素代謝的中樞，乙肝患者血液中膽紅素濃度增高，會出現黃疸，皮膚小便發黃，小便呈濃茶色等乙肝症狀。
4、肝區疼痛
肝髒一般不會感覺疼痛，但肝表麵的肝包膜上有痛覺神經分布，當乙肝惡化時，乙肝患者右上腹、右季肋部不適、隱痛等乙肝症狀。
5、肝脾腫大
乙肝患者由於炎症、充血、水腫、膽汁淤積，常有肝髒腫大等乙肝症狀。
6、手掌表現
不少乙肝患者會出現肝掌等乙肝症狀。乙肝患者的手掌表麵會充血性發紅，兩手無名指第二指關節掌麵有明顯的壓痛感等乙肝症狀。推薦閱讀：手掌發紅是乙肝症狀嗎
7、皮膚表現
不少慢性肝炎患者特別是肝硬化患者麵色晦暗或黝黑，稱肝病麵容，這可能是由於內分泌失調形成的乙肝症狀。同時，乙肝患者皮膚上還會出現蜘蛛痣等乙肝症狀。
治療措施
應根據臨床類型、病原學的不同型別采取不同的治療措施。總的原則是：以適當休息、合理營養為主，選擇性使用藥物為輔。應忌酒、防止過勞及避免應用損肝藥物。用藥要掌握宜簡不宜繁。
十、急性肝炎的治療
早期嚴格臥床休息最為重要，症狀明顯好轉可逐漸增加活動量，以不感到疲勞為原則，治療至症狀消失，隔離期滿，肝功能正常可出院。經1～3個月休息，逐步恢複工作。
飲食以合乎患者口味，易消化的清淡食物為宜。應含多種維生素，有足夠的熱量及適量的蛋白質，脂肪不宜限製過嚴。如進食少或有嘔吐者，應用10%葡萄糖液1000～1500ml加入維生素C3g、肝太樂400mg、普通胰島素8～16U，靜脈滴注，每日1次。也可加入能量合劑及10%氯化鉀。熱重者可用菌陳胃苓湯加減；濕熱並重者用菌陳蒿湯和胃苓合方加減；肝氣鬱結者用逍遙散；脾虛濕困者用平胃散。有主張黃疸深者重用赤芍有效。一般急性肝炎可治愈。
急性乙肝的最有效的就是抗病毒治療，另外就是以適當休息和合理營養為主，根據不同病情給予適當的藥物輔助治療，同時避免飲灑、使用肝毒性藥物及其它對肝髒不利的因素。
1．休息
在病情活動期應適當臥床休息；病情好轉後應注意動靜結合；至靜止期可從事輕工作；症狀消失，肝功能恢複正常達3個月以上者，可恢複正常工作，但應避免過勞，且須定期複查。
2．中藥治療
可因地製宜，采用中草藥治療或中藥方劑辯證治療。急性肝炎的治療應清熱利濕、芳香化濁、調氣活血。熱偏重者可用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯加減，或龍膽草、板蘭根、金錢草、金銀花等煎服；濕偏重者可用茵陳四苓散、三仁湯加減。
3．營養應進高蛋白飲食
熱量攝入不宜過高，以防發生脂肪肝；也不宜食過量的糖，以免導致糖尿病。
4．抗病毒藥物治療
幹擾素誘導劑 聚肌苷酸：聚肌苷酸（聚肌胞。Peoly I:C）在體內可通過誘生幹擾素而阻斷病毒複製，但誘生幹擾素的能力較低。一般用量為2～4mg肌注，每周2次，3～6個月為一療程；亦有采用大劑量（每次10～40）靜泳滴注，每周2次者。對HbeAg近期轉陰率似有一定作用。無副作用。近又合成新藥Ampligen(Poly I：C?12U)是一種作用較聚肌胞強大的幹擾素誘生劑。
（1）α-幹擾素（InterferonIFNα）能阻止病毒在宿主肝細胞內複製，且具有免疫調節作用。治療劑量每日不應低於100萬U，皮下或肌注每日1次，亦有隔日注射1次者。療程3～6個月。可使約1/3患者血清HBV DNA陰轉，HbeAg陽性轉為抗-Hbe陽性，HBV DNA聚合酶活力下降，HCV RNA轉陰，但停藥後部分病例以上血清指標又逆轉。早期，大劑量，長療程幹擾素治療可提高療效。副作用有發熱、低血壓、惡心、腹瀉、肌痛乏力等，可在治療初期出現，亦可發生暫時性脫發、粒細胞減少，血小板減少，貧血等，但停藥後可迅速恢複。
（2）幹擾素誘導劑 聚肌苷酸：聚肌苷酸（聚肌胞。Peoly I:C）在體內可通過誘生幹擾素而阻斷病毒複製，但誘生幹擾素的能力較低。一般用量為2～4mg肌注，每周2次，3～6個月為一療程；亦有采用大劑量（每次10～40）靜泳滴注，每周2次者。對HbeAg近期轉陰率似有一定作用。無副作用。近又合成新藥Amplige(Poly I：C?12U)是一種作用較聚肌胞強大的幹擾素誘生劑。
十一、慢性肝炎的治療
主要包括抗病毒複製、提高機體免疫功能、保護肝細胞、促進肝細胞再生以及中醫藥治療、基礎治療及心理治療等綜合治療。因病情易反複和HBV複製指標持續陽性，可按情況選用下列方法：
1.抗病毒治療
對慢性HBV感染，病毒複製指標持續陽性者，抗病毒治療是一項重要措施。目前抗病毒藥物，效果都不十分滿意。應用後可暫時抑製HBV複製，停藥後這種抑製作用消失，使原被抑製的指標又回複到原水平。有些藥物作用較慢，需較長時間才能看到效果。由於抗病毒藥物的療效有限，且僅當病毒複製活躍時才能顯效，故近年治療慢性乙型肝炎傾向於聯合用藥，以提高療效。
（1）花粉療法
這是因為花粉可以顯著提高外周血T細胞的活力和吞噬能力，提高人體的免疫功能，間接起到殺滅肝炎病毒的作用。花粉還能提供大量的營養物質和微量元素，以保護肝髒和維護肝髒的代謝平衡。 金相伴花粉對肝髒細胞有良好的保護作用，醫學工作者在這方麵進行了大量的研究和實驗，大都收到很好的效果。他們每日給肝炎患者服用30克金相伴花粉，連續服用一個月後進行檢查，肝功能各項指標明顯改善，血中白蛋白/球蛋白（A/G）比值，從0.85增至1.26。國外在這方麵的研究也比較多，德國醫生用花粉蜜治療高齡慢性肝炎患者，絕大部分均有顯效，服用73天後A/G比值平均從0.91±0.01增加至1.29±0.01，說明患者的肝功能明顯好轉。 M.Laiomiteanu醫生等報道了用金相伴花粉和蜂糧治療慢性肝炎110例的臨床研究結果。將110例不同性別的8——80歲病人分成兩組：一組63例服金相伴花粉，另一組47例服蜂糧。兩者每日服30g。治療後，病人血漿清蛋白增加，球蛋白減少，接受金相伴花粉治療90——180天的63例，血漿A/G比值從0.85士0.02增至1.26士0.02（p〈0.01〉，獲得很好效果 E.Cheorghiea和V.Vassilev醫生曾給50位病人服用金相伴花粉治療肝病，其中25人患脂肪肝，25人患有慢性肝炎，每日服用金相伴花粉20g，服用金相伴花粉後病人病情及膽紅素、血清氨基轉移酶電泳檢查都有好轉，他們還用花粉治療212例乙肝病人，療程1——3個月。結果顯示，金相伴花粉對乙型肝炎的乏力、食欲差、腹脹。肝區痛等症狀有明顯效果，肝功能有明顯恢複。其中黃疸指數平均24.79天恢複 我國有醫生給乙肝患者服用乙肝解毒膠囊治療，顯示總有效率40 %，同時另一部分乙肝患者在服用乙肝解毒膠囊的同時再加服金相伴花粉，每天9g分3次服用。治療療程3個月，顯示總有效率為71 % 。]
（2）口服抗病毒藥物：
口服抗病毒藥物以拉米夫定為代表，在中國上市10年，積累了豐富的經驗。拉米夫定著名的4006研究證實服用拉米夫定3年可使肝癌，肝硬化的發生減少50%。由於乙肝的治療目的是最大限度的減少疾病進展，所以要長期堅持抗病毒治療，目前在選擇乙肝治療的口服抗病毒藥物時專家推薦三少原則：
1）選擇有臨床數據能延緩疾病進展的藥物（即能減少肝硬化肝癌的發生）
2）選擇安全性好的藥物
3）選擇花費少的藥物
應綜合考慮以上三個因素,選擇能夠同時符合以上三條原則的藥物
2.免疫調節藥 目的在於提高抗病毒免疫。
（1）胸腺肽：通過影響cAMP而增強T細胞活性。用法為每日10～20mg，肌肉注射或靜脈滴注，療程2～3月。
（2）白細胞介素2(IL-2) 能刺激免疫效應細胞增殖及誘生γ-幹擾素。用法為每日1000～2000U，肌肉注射，每日1次，療程28～56日。部分患者HBeAg轉陰。