第3章辨太陽病脈證並治下(2)
講解：太陽病傳入少陽而太陽未解，發為太陽少陽並病：頭項強痛為太陽證；或眩冒，時如結胸，心下痞硬為少陽兼證，但或眩冒，有時如結胸，均示少陽證不甚明顯。可以針刺頸椎，胸椎相接之處以泄其熱，肺俞位於第三胸椎旁一寸五分，肝俞位於第七胸椎旁一寸五分，以對證治療。因其有少陽證，故慎不可發汗，發汗則易轉為少陽陽明並病，見譫語、脈弦，當刺期門，期門穴位於乳下第二肋端，可去胸中邪熱。
143婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而取之。
講解：婦女患中風證，發熱惡寒，恰好月經**，表邪乘子宮空虛而入，稱為熱入血室。熱邪陷入血室，在表之熱除，而脈遲、身涼，胸脅下滿、如結胸狀為少陽證，譫語為蓄血影響腦係之象，當刺期門。“隨其實”，意為病變雖在下焦血室，但病證反映卻在上部胸脅下滿，刺期門可解此處邪熱。
144婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。
講解：婦人，中風證，七八日後，雖無發熱惡寒，但出現“續得寒熱，發作有時”即往來寒熱，定時發作，月經中斷，血與熱結，亦是熱入血室。臨**多以小柴胡湯合入桃核承氣湯或桂枝茯苓丸為是，亦有用大柴胡湯配合桃核承氣湯或桂枝茯苓丸之機，當審其證是否可下而定，單用小柴胡湯的機會不多。
145婦人傷寒，發熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀，此為熱入血室，無犯胃氣及上二焦，必自愈。
講解：外感傷寒初作，而恰巧月經**，有兩種轉歸：一是血與熱結出現症狀，如第143條，必須治之；一是熱隨血去，表邪可解必自愈。本條即是第二種轉歸，僅僅入夜譫語，別無他病，可不予治療，勿施吐、下，則無犯胃氣，勿汗則無犯上二焦，可自愈。
146傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。
【柴胡桂枝湯】
桂枝（去皮）、黃芩各一兩半，芍藥一兩半，人參一兩半，甘草（炙）一兩，半夏（洗）二合半，大棗（擘）六枚，生薑（切）一兩半，柴胡四兩。
右九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲：人參湯，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黃芩，複如柴胡法，今用人參作半劑。
講解：本條言太陽少陽並病之證治。傷寒六七日為由太陽向陽明、少陽傳變之時，發熱惡寒，支節煩疼為表證未解。心下支節，支同“枝”，即兩側之意，心下兩側即胸脅部，心下支節即“胸脅苦滿”的另一種說法。微嘔亦為少陽柴胡證，故治之以柴胡桂枝湯。
本方為小柴胡湯與桂枝湯用量減半而合方，用治太陽少陽並病。少陽證雖禁汗、吐、下，但若表證未解，不妨表證、半表半裏證同時用藥，在小柴胡湯基礎上，加用解表藥。如加薄荷、桑葉、**或合用葛根湯，療效很好。小兒發熱多見此證。
147傷寒五六日，已發汗而複下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。
【柴胡桂枝幹薑湯】
柴胡半斤，桂枝（去皮）三兩，幹薑二兩，栝蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣（熬）二兩，甘草（炙）二兩。
右七味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，複服，汗出便愈。
講解：傷寒五六日，為由表傳半表半裏之時，已發過汗，而表未解，古人有一種“先汗後下”的陋習，汗之不解便瀉下，使邪熱內陷，不僅見胸脅滿之半表半裏症狀，裏亦微有所結，但非如陽明病、結胸病一樣結實特甚。汗後瀉下，喪失津液，加之氣逆上衝，水氣不降，故小便不利，裏有微結而渴，胃中無停飲而不嘔，氣上衝而但頭汗出，心煩與往來寒熱均為柴胡證，“此為未解”，言既有表證未解，又有柴胡證未解。
本證有柴胡證故用小柴胡湯為底方，因胃不虛而不用人參、大棗，因不嘔而不用半夏、生薑，口渴故用栝蔞根、牡蠣，二藥相配有潤下通便作用。栝蔞根即天花粉，臨床祛痰寬胸用全栝蔞，去熱解渴則用栝蔞根。桂枝甘草湯合幹薑解未盡之表邪，降上衝之逆氣。本方臨床應用注意兩點：①大便微結者，可用本方，大便正常服本方可致微溏；②本方用於治療無名低熱，如肝炎發熱，可解之。
148傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，複有裏也。脈沉亦在裏也。汗出為陽微。假令純陰結，不得複有外證，悉入在裏，此為半在裏半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯，設不了了者，得屎而解。
講解：本條即為解釋上條“微結”一詞。陽微，指津液微少，陽微結者，是指由於津液內竭而致大便硬結的為證言，本條可分以下三段解：
“頭汗出，微惡寒”，太陽的表證還在；“心下滿、口不欲食、大便硬”，陽明內結已顯。津虛血少，則脈細；不充於四末則手足冷，可見此之陽明內結，純由於津液內竭所致，故謂此為陽微結，而與胃家實的陽明病不同，所以必有表（指頭汗出、微惡寒言），複有裏也（指心下滿、口不欲食、大便硬言），雖脈沉亦在裏之診，如其為陽明病，依法當多汗，今隻頭汗出，故知為陽微，而非胃家實的陽明病也。
假令是純陰證的髒結，又不得複有外證，當悉入在裏，而以上為證乃半在裏半在外也，也即半表半裏證，故肯定不是髒結。
脈雖沉緊（細），亦不得認為少陰病，所以然者，陰證不得有頭汗出，今頭汗出，乃熱亢之候，故知非少陰也；津液內竭的陽微結，汗下俱非所宜，隻可與小柴胡湯通其津液，表裏和則治矣。設服藥後而大便硬仍不了了者，可與麻子仁丸，得屎而即解矣。
按：脈雖沉緊，當是脈雖沉細，以前文有脈細，而無脈緊，必是傳抄之誤，宜改之。心下滿、口不欲食、大便硬為裏實，但同時又微惡寒、手足冷、脈沉細，最易誤為純陰內結的寒實證，隻頭汗出一證屬陽不屬陰，以是則微惡寒亦可證為表未解，乃肯定為必有表複有裏的陽微結，陽微結者，即陽氣（津液）內竭的大便硬結證，詳見陽明病篇，互參自明。脈沉細，為少陰脈。微惡寒、手足冷，亦易誤為少陰病，但陰證不得有熱，頭汗出為熱亢於上，故知非少陰。辨證要全麵觀察、反複細推，才可無誤，本條即最好一例，宜細玩。
本條主要講：由於汗下無法而致亡津液的變證，亦即上節所謂為“微結”者，乃是半表半裏證，不過“可與小柴胡湯”，不如柴胡桂枝幹薑湯更較貼切，或傳寫有遺誤亦未可知。
149傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，複與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解；若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。
【半夏瀉心湯】
半夏（洗）半升，黃芩、幹薑、人參、甘草（炙）各三兩，黃連一兩，大棗（擘）十二枚。
右七味，以水一鬥，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。
講解：傷寒五六日，多為去表內傳之時，以傳少陽更多。嘔而發熱，小柴胡湯可解熱止嘔，但必須結合其他脈證而定是否為少陽證，單見喜嘔一症便言為柴胡證是不全麵的。裏有水飲之嘔治以小半夏湯；嘔而頭痛治以吳茱萸湯；嘔而發熱之熱證，當考慮少陽證，應與小柴胡湯。醫者誤下之，若未因誤下生變而為逆，仍現柴胡證，可再與柴胡湯。服小柴胡湯後，發生蒸蒸發熱戰栗、汗出之瞑眩狀態，而後病解。下之後，心下（胃）脹滿硬痛，為熱結於裏，乃大陷胸湯證；若僅覺脹滿而不痛，為痞證，柴胡證見胸脅滿，此見心下滿，宜用半夏瀉心湯。此處言明大陷胸湯證之心下滿而硬痛，半夏瀉心湯證之但滿而不痛，柴胡湯證之胸脅滿，為三方證之鑒別要點。
方中人參為健胃之藥，胃健則氣血津液化生有源，於本書中專主於胃虛而心下痞硬。因胃虛而客邪湊於胃，故用芩、連去其邪熱，半夏合幹薑為《金匱要略》的半夏幹薑散，用於化飲止嘔，甘草、大棗甘甜助人參健胃安中，全方共奏健胃化飲，祛痰消痞之效。半夏瀉心湯證，證見較多，如下利、腸鳴等，此處僅言其中之“嘔、心下滿”。臨床常用治胃腸功能紊亂。
150太陽少陽並病，而反下之，成結胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。
講解：太陽與少陽並病，二者均不可下，醫者反與服下藥，二陽熱邪趁胃虛內陷，在上而為結胸，心下硬且必痛，在下而下利不止。上有所結而水漿不下，心煩不安，而成攻補兩難之危篤重證。
151脈浮而緊，而複下之，緊反入裏，則作痞；按之自濡，但氣痞耳。
講解：脈浮緊，為邪在表，太陽傷寒之脈，法當發汗，若誤下，“緊”指“邪”，邪反趁下後之虛而陷於裏，發為心下痞滿。“痞”為卦名，“地天泰，天地痞”，即地在上，天在下，則地氣上升，天氣下降，萬物生長安泰；天在上，地在下，其氣不可交流，則痞塞不通。醫家借此而有“痞塊”及“閉塞”二意，此處按之自濡，即按之柔軟無抵抗，故稱其為“氣痞”，取閉塞之意，氣者，言其無形者，非言痞塊中有氣體。
152太陽中風，下利、嘔逆、表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出、發作有時、頭痛、心下痞硬滿、引脅下痛、幹嘔、短氣、汗出不惡寒者，此表解裏未和也，十棗湯主之。
【十棗湯】
芫花(熬)、甘遂、大戟、大棗十枚。
右三味等分，分別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內藥末。強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服，若下少病不除者，明日更服，加半錢，得快下利後，糜粥自養。
講解：太陽中風，下利、嘔逆，暗指葛根湯及葛根加半夏湯，葛根湯方中為以桂枝湯為基礎，故此處言中風。服葛根加半夏湯後，下利、嘔逆、惡寒隨表邪汗出而解，內有懸飲，布於胸脅，見幹嘔、短氣、頭痛、心下痞硬滿、引脅下痛，故雲“表解裏未和”。
本條語句錯雜，應如下排列為佳：太陽中風，下利、嘔逆，（服葛根加半夏湯，）其人漐漐汗出、發作有時、汗出不惡寒、頭痛、心下痞硬滿、引脅下痛、幹嘔短氣者，此表解裏未和也，表解者，乃可攻之，十棗湯主之。
方中芫花、大戟、甘遂均為有毒之下水藥，用量須輕，方後言三藥研末等分，強壯之人服一錢，瘦弱之人服半錢，煮散，服後下利特甚，以粥調養。方中大棗妙不可言，古人用峻猛藥時，多以甘味之藥調和、健胃，大棗在甘味藥中除可固護脾胃，又有通利小便之功，但用量宜大，一錢或半錢藥末即加十枚肥大棗，若散劑增加，大棗也要相應地增加。臨床用於實證胸水、腹水，具體煎煮法如下：取大棗半斤至一斤，放入鍋中加水煮開，小火繼續燉，至大棗皮核分離時，將其撇出，鍋中僅留棗肉與棗湯，放入三藥各6～9克，再煮，如一般煎法煎好後，去掉藥渣，藥液少量頻服，得下利則止後服。
153太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒，因複下之，心下痞，表裏俱虛，陰陽氣並竭，無陽則陰獨。複加燒針，因胸煩，麵色青黃，膚瞤者，難治；今色微黃，手足溫者，易愈。
講解：太陽病發汗後，更加發熱惡寒，此指桂枝湯證誤用麻黃湯、大青龍湯這類重劑發汗，大汗流漓，病必不除，大夫一見汗之不除，輒用下法，表邪內陷而作心下痞。發汗虛其表，下之虛其裏，故雲“表裏俱虛”，脈內營氣及脈外衛氣俱傷，故雲“陰陽氣並竭”。正氣大虛而邪氣獨存，名之“無陽則陰獨”。加之燒針，其熱反助邪氣，大汗再虛其正氣，邪益盛而正益虛，正氣難支，不足養心，心失所養而胸煩。麵色青黃，即言麵色暗淡無澤，組織失去濡養而膚瞤，為難治，故不出方。若麵色微微發黃，手足溫，即胃氣仍在，可達四末，津液尚未完全枯竭，還可醫治。
154心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。
【大黃黃連瀉心湯】
大黃二兩，黃連一兩。
右二味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，分溫再服。
講解：心下痞，按之柔軟，其脈僅關上見浮，浮為熱，亦主邪結不實，胃亦不虛，故不痞硬。以大黃黃連瀉心湯苦寒泄熱。
本方用法值得注意，大黃6克，黃連3克，以兩小碗滾開的開水漬泡，過一會兒去滓，每服一碗，柯韻伯言此方大下，驗之臨床此方不致大瀉，而有泄熱之功，若加黃芩成三黃瀉心湯，用治鼻衄、吐血療效極佳。
155心下痞，而複惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。
【附子瀉心湯】
大黃二兩，黃連一兩，黃芩一兩，附子一枚（炮，去皮，破，別煮取汁）。
右四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內附子汁，分溫再服。