第3章辨太陽病脈證並治下(1)
(第128條～第178條)128問曰：病有結胸，有藏結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。
講解：本條以設問形式解釋結胸證。結胸，實為水與熱結於心下而上及胸膛之病。藏結,為邪結於藏器本身。結胸證，心下按之痛，若劇者，不按亦痛，邪結於胸膈，隔陽於上而寸脈浮。胸中大氣不得交於下，病在裏，故關脈沉。
129何謂藏結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰藏結。舌上白苔滑者，難治。
講解：藏結症狀類似結胸，同樣是疼痛拒按，但藏結多陰證而無陽證。飲食如故，即知非水熱結於胃中。時時下利，為陰寒下利。因中有阻隔，故寸脈亦浮，關脈不僅沉，且小細緊，小細者言其中氣虛，緊者言其寒，為邪結內髒之病，多難治，根據臨床觀察，應類似肝癌等病。藏結多寒，舌苔滑為濕象，結者散之，欲圖攻邪，但其中夾雜濕、虛，則不可攻，為難治。
130藏結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上苔滑者，不可攻也。
講解：藏結無陽證，多陰證。不往來寒熱（一雲：“寒而不熱”），應活看為隻寒而不熱，沒有發熱惡寒、往來寒熱的症狀。病為陰證故人安靜，邪結於內而不躁擾，故雲“反”靜，舌上苔滑，為濕象，不可攻之。
131病發於陽，而反下之，熱入因作結胸；病發於陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。
【大陷胸丸】
大黃半斤，葶藶子（熬）半斤，芒硝半斤，杏仁（去皮尖，熬黑）半升。
右四味，搗篩二味，內杏仁、芒硝研如脂，和散，取如彈丸一枚；別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之。一宿乃下。如不下，更服，取下為效。禁如藥法。
講解：病發於陽，即太陽病，應汗解，若誤下之，虛其裏，邪熱乘虛而入，而成結胸。病發於陰，陰證宜溫不宜下，若誤下之，而作痞，此痞非“心下痞”之痞，為痞塊之意，即藏結，因論中藏結難治，故不言治法，下文皆言結胸。結胸形成的原因即在於太陽表證未罷而下之過早，若太陽病已傳陽明，則下之為宜，過早者即相對於此而言。
結胸者，項強如柔痙狀，《金匱要略·痙濕暍病》篇言及剛痙、柔痙，痙，即津液喪失，組織枯燥，肌肉不和而發**，甚則抽搐背弓反張。傷寒無汗者為剛痙，葛根湯主之；自汗出者為柔痙，桂枝湯加栝蔞根（栝蔞桂枝湯）主之。結胸範圍擴大及於頸項，亦覺緊張**，下之則和，宜大陷胸丸。此處隻是強而已，心下雖痛但遠未及大陷胸湯證，病勢較緩，故小其製為丸治之。
本方大黃、芒硝攻其熱結，葶藶子、杏仁攻其水邪，甘遂有毒，驅水力強。先搗篩大黃、葶藶子，後納芒硝、杏仁，和散，取如彈丸大小一枚，甘遂末用一錢匕，匕為勺意，是古人盛藥的一個器皿，一勺為古時一錢，古時一兩合現一錢，一錢合現一分，量很少，再加甘味白蜜一緩疼痛，二緩藥力。以水煮散，頓服，一宿而下，如果不下，可以更服，以下為度。大黃，芒硝二藥，功能攻下去熱，配桃仁、水蛭、虻蟲則可下血，配合黃連、黃芩可下熱解煩，配合甘遂、葶藶子則可下水。
132結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。
講解：結胸病，脈浮為有表證，脈大為虛，邪結不實，此不可下，下之則死，可見結胸病下之也不宜過早。
133結胸證悉具，煩躁者亦死。
講解：結胸症狀具備，應當機立斷，急下乃治，若延誤致煩躁不寧，病人亦死，此兩條言結胸病情險惡，既不可下之過早，又不可下之過遲，必須把握好醫治的時機。
134太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛。頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。
【大陷胸湯】
大黃（去皮）六兩，芒硝一升，甘遂一錢匕。
右三味，以水六升，先煮大黃減二升，去滓，內芒硝，煮一兩沸，內甘遂末，溫服一升。得快利，止後服。
講解：本條承接第131條“病發於陽，而反下之，熱入，因作結胸”而言。太陽病，浮則表證仍在。動脈王叔和雲其“關脈如豆搖搖謂之動”此誤也，脈跳突搖擺，即滑之甚者謂之動，非獨關上可見。脈浮主風邪在表，脈動主痛，脈數既主有熱，又主熱盛傷津，如肺結核晚期，熱盛灼津則脈數特甚。病在表者，頭痛發熱而惡寒，動者，亦可作痛。數者，亦可作發熱，虛則微盜汗出，症狀與脈象相應。表證未解仍當發汗，若誤下虛其裏，脈動數而轉為脈遲，主裏有阻隔，正邪交爭於胸膈而膈內拒痛，外邪乘虛入裏動膈而心中懊，“陽氣”即體液，表證時布於體表，誤下則隨邪氣同入於裏，與熱邪相合，變為結胸，心下硬痛，大陷胸湯主之。雖然水熱互結卻不結胸，熱循裏上攻而頭汗出，自頸而下，身上無汗，熱仍不得發越，如小便不利，相結之水熱不得外泄，瘀滯而發黃。
本條說明結胸與黃疸皆是濕熱為患。在上結於胸膈則病結胸，若瘀於裏則病黃疸，文中黃疸為客，結胸為主，乃“借客明主”之手法。
大陷胸湯力量峻猛，強於大承氣湯。故服後，大都下利，下利之後，勿再服本方。
135傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。
講解：本條及第136條言結胸非皆得於誤下，亦有自發。傷寒六七日，為由表傳裏或傳半表半裏之時，若人體本有水氣，邪熱內傳與其相結，則發為結胸，既結胸又熱實於裏，病在裏則脈沉，病實而脈緊，心下自覺疼痛，按之如石般堅硬，且疼痛更甚，說明除有結胸以外，裏實證亦很明顯，以大陷胸湯主之。
136傷寒十餘日，熱結在裏，複往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。
講解：傷寒十餘日，多已傳裏，熱結在裏，但還有半表半裏之往來寒熱，說明此為少陽陽明並病，故與大柴胡湯。若僅是結胸，邪全部結於裏，而外不現大熱，即無表熱，因胸脅水結，氣不旁達，熱循裏上衝而頭微汗出而身無大熱。注家多分離第135、第136條，雲第135條言熱結胸，第136條言水結胸，此誤也。此2條均為水熱互結，而形成結胸。
本條亦說明大柴胡湯證與大陷胸湯證之鑒別點：大柴胡湯證必見少陽症狀，而結胸則無往來寒熱等症狀；其結胸症狀與少陽胸脅苦滿亦有較大差異，少陽證為兩脅脹滿，結胸證則病位在心下；大柴胡湯證見心下急，大陷胸湯證見心下痛，按之石硬，臨床應仔細鑒別。
137太陽病，重發汗而複下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。
講解：太陽病在表，應發汗，但不宜重劑發汗，如桂枝湯證誤用麻黃湯或大青龍湯則為重發汗，重發汗後大汗流漓，病常常不解，若複下之更誤，津液亡失而病陷於裏。胃中津傷故大便幹，五六日不大便，津虛故舌上燥而渴，應為陽明證，陽明證應日晡所發潮熱，但此時僅是小有潮熱，是由於水結於胸下而不會外現大熱。心下至少腹硬滿，不可碰觸，說明裏實明確，以大陷胸湯主之。
138小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。
【小陷胸湯】
黃連一兩，半夏（洗）半升，栝蔞實大者一枚。
右三味，以水六升，先煮栝蔞取三升，去滓，內諸藥，煮取一升，去滓，分溫三服。
講解：此條論述小結胸病證治。與大結胸相比，小結胸部位較小，僅位於心下一點，邪結程度亦較輕，按之才痛，病結較淺而脈浮，阻隔不甚而脈滑，病輕故藥亦輕，以小陷胸湯主之。
方中黃連解熱，半夏祛水，栝蔞實大量使用，有解凝緩下之功，後人改為栝蔞仁為誤，實者，果實也，為現用之全栝蔞。大者一枚重數兩。臨床咳喘病人可用此方寬胸祛痰，但必須用於熱證，注意全栝蔞用量須大，可用至45克左右。
139太陽病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結胸，未止者，四日複下之，此作協熱利也。
講解：根據文義，當依《醫宗金鑒》將“四日複下之”改為“四日複下利”。太陽病二三日時，不應傳裏，“不能臥，但欲起”，言其心下必結有邪，或是水飲，水飲就下，坐則沉於下，臥則上衝壓迫膈肌，則短氣而喘；或陽明腑實，腹滿而喘，亦可見利。若為實證，則脈沉緊或沉滑、沉大。若脈微弱，其結不實，則為水飲，此處稱為“寒分”。有水飲，不可服瀉藥，若服瀉藥後利可止，則說明不但有水，亦有熱，必作結胸。二三日服瀉藥，至第四日仍繼續下利，水飲隨瀉下而排出則不會發生結胸，此為“協熱利”，意即下利之中夾有表熱，亦名“挾熱利”，治宜葛根芩連湯，熱去則利自止。此條借協熱利來說明結胸產生的病因，亦屬“借客明主”文法。
140太陽病，下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也；脈浮者，必結胸；脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細數者，頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協熱利；脈浮滑者，必下血。
講解：此條自“為欲解也”之後，均為以脈定證，若不結合具體的病例，泛泛而論則很不可靠，如下後脈浮，前文提到“此為在外”，當服桂枝湯，此處言必結胸，結胸之脈為寸脈浮；邪盛之時脈緊容易發生咽痛，但不一定發生，後半段恐為王叔和加入，略去不講。
太陽病宜汗不宜下，下之為誤治，其脈促，促者寸脈浮，關以下沉，可見於結胸，亦可見於表不解。不結胸，則表證仍在外，未因下之而入裏，解表即可。
臨**一定要脈證合參，以明病證，如女子有孕二三月，陰搏陽別而脈滑，一定要結合婦人斷經二三月等等因素，才能判定有孕，所以說某脈不一定專主某證。
141太陽病，應以汗解之，反以水噀之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，與五苓散。寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。
【文蛤散】
文蛤五兩。
右一味為散，以沸湯和一方寸匕服。湯用五合。
【三物白散】（桔梗白散）
桔梗三分，巴豆(去皮心，熬黑，研如脂）一分，貝母三分。
右三味，為散。內巴豆更於臼中杵之，以白飲和服。強人半錢匕，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，進熱粥一杯；利過不止，進冷粥一杯。
講解：本條當自“五苓散”後分為兩段，“文蛤散”應為“文蛤湯”，“三物小陷胸湯，白散亦可服”應改為“三物白散”。病在陽，即病在表，在表當以汗解，而醫者反用涼水噀之，噴臉謂之噀；或者灌之，以水澆身謂之灌，均為古人以冷水激迫汗出的方法。熱邪被涼水阻遏而不得外越，當汗不汗出，熱鬱於裏則煩，熱與水相激，而皮膚起粟粒樣皮疹，即日常所說“雞皮疙瘩”，因熱未及裏，故雖欲飲水而反不渴，應服文蛤湯。文蛤湯即大青龍湯去桂枝加文蛤，而麻黃用量減半，因表證不甚，故去桂枝減麻黃加入文蛤清熱止渴。《金匱要略》雲：“渴欲飲水不止者，文蛤散主之”，而治消渴。文蛤散中隻此一味，鹹寒解渴，文中“意欲飲水，反不渴”豈能用之？文蛤湯亦出《金匱要略·嘔吐噦下利病》篇：“吐後，渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之”，彼處亦方證不合，吐後傷津，應服文蛤散止渴，斷無吐後口渴反用發汗之理，當為傳抄之誤。文蛤，一說為花皮蛤蜊，《醫宗金鑒》言古人又稱五倍子為文蛤。臨**五倍子止渴效果不明顯，可換用花粉，牡蠣二味代之。
服過文蛤湯後，仍欲飲水而表不解，恐內有停水，若小便不利，可與五苓散。
結胸病中，又有一種寒痰凝結而無熱的情形，純為寒實，則不可用苦寒泄熱的小陷胸湯，白散治寒實而不治熱，故：“小陷胸湯”“亦可服”幾字當刪去。
白散，為溫下寒飲之劑，桔梗、貝母二藥排痰，巴豆性熱，既湧吐又瀉下，用於寒實證，臨床將巴豆炒出油脂，以草紙將油吸盡，而用巴豆霜，毒性較小。白散強人服半錢匕，羸者減之，用量很小，若在膈上則吐，在膈下則利。若不下利，則服熱粥；利不止，則飲涼粥或涼水亦可止利，則看出巴豆之性熱，方後“身熱”至“如上法”與文意、證見不合，當刪去。
142太陽與少陽並病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發汗，發汗則譫語、脈弦，五日譫語不止，當刺期門。