第4章辨陽明病脈證並治(2)
208陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重、短氣、腹滿而喘、有潮熱者，此外欲解，可攻裏也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多、微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。
【大承氣湯】
大黃（酒洗）四兩，厚樸（炙、去皮）半斤，枳實（炙）五枚，芒硝三合。
右四味，以水一鬥，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，去滓，內芒硝，更上微火一二沸，分溫再服，得下，餘勿服。
【小承氣湯】
大黃（酒洗）四兩，厚樸（炙，去皮）二兩，枳實（大者，炙）三枚。
右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服，初服當更衣，不爾，盡飲之。若更衣者，勿服之。
講解：前半段為自始至“大承氣湯主之”，脈遲為不及之脈，主寒、主虛，陽明病中更應當謹慎對待，雖見汗出不惡寒之陽明外證，但由於脈遲，其裏結實必不太深，外有濕則身重，內有飲則短氣，胃有停飲，熱向上壅，兩者結合，則腹滿而喘，言外之意，此時不可攻下。潮，非主汛而定時之意，潮熱，形容來勢洶湧，熱象甚劇，若出現潮熱，說明表已解，可攻裏，可議下法。若除身上汗出外，手足也不斷出汗，為大便已硬之候，大承氣湯主之。大承氣湯瀉下猛峻，必須有潮熱、大便硬，才可使用。此時脈遲，則是津液被熱大傷之後的征象，乃太過之後的不及，為可下之脈。
假若汗出多，微發熱惡寒，說明外證未解，當先解外，可服桂枝湯。若微熱而非潮熱，則不可與承氣湯。若未潮熱但腹部脹滿特甚且大便不通，仍不可服大承氣湯，僅可以服小承氣湯，以枳實、厚樸、大黃消脹通便，微和胃氣，而不令其瀉下太過。
三承氣湯均為下實救陰之法。大承氣湯中，大黃、芒硝瀉熱去實，同時大量應用厚樸、枳實行氣消脹，四藥同用，向下攻瀉之力甚強，故大承氣湯可治大實、大滿、大痛。用之應慎，臨床應用劑量為：大黃9～18克，芒硝9～18克，枳實12～15克，厚樸12～15克。小承氣湯將芒硝去掉，瀉下作用有所減弱，以消脹理氣為主。調胃承氣湯與小承氣湯相比，前者通便力強，後者消脹力強。
209陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯。湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉失氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便複硬而少也，以小承氣湯和之。不轉失氣者，慎不可攻也。
講解：陽明病發潮熱，大便微硬，則可攻裏，與大承氣湯。大承氣湯可治熱實於裏，而非專解燥便，大便硬僅是應用大承氣湯的一個指征，若大便不硬則不可與之。若不大便六、七日，恐有燥屎，而無手足濈然汗出等表現可測知大便已硬，此時不可盲目使用大承氣湯，可以少與小承氣湯，此非以藥試病，實為治療方法。若服小承氣湯，腹中有氣轉動而欲矢氣，卻不大便，說明內有燥結而小承氣湯藥力不及，乃可以大承氣湯攻之。若未轉失氣，大便下行，先幹後稀，說明小承氣湯便已中病，則不需再服大承氣湯。若再用大承氣湯，攻伐太過，虛其胃氣，則發虛脹、虛滿而不能食，瀉下傷津則欲飲水，胃虛難以傳化則噦。服小承氣湯大便初硬後溏者，潮熱必退，但其後不久又發潮熱，定是大便又硬而難解，瀉過之後，數量亦少，還以小承氣湯和之，轉失氣者，用大承氣湯，不轉失氣，慎不可用。
210夫實則譫語，虛則鄭聲，鄭聲者，重語也。直視譫語，喘滿者死，下利者亦死。
講解：本條討論陽明病一個主要症狀：“譫語”。裏實則譫語，即狂言亂道；正虛則鄭聲，即重語，一句話反複說，低聲細語。精氣不能榮於目，則直視，氣脫於上則喘滿，津液脫於下則下利，皆是死證。陽明病死證，皆是因為津虛太甚而致，故臨床應細心大膽，該攻即攻，若至邪實正衰之時，多無所措手，補虛則反助其邪，攻邪則人不勝藥，進入兩難之境。
211發汗多、若重發汗者，亡其陽，譫語，脈短者死，脈自和者不死。
講解：反複發汗謂之發汗多，猛劑大汗謂之重發汗，這兩種方法均可亡陽，即亡津液，大量津液亡失，胃中幹則譫語。一般脈上至寸口，下至尺中，若上不及寸，下不及尺，僅見關上一點，則為短脈，為血液、津液虛竭之象，必死，若上下脈尚可及，則不死。
212傷寒，若吐、若下後不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀；若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視。脈弦者生，澀者死。微者，但發熱譫語者，大承氣湯主之。
講解：太陽傷寒，法當發汗，誤吐、誤下後病必不解，一方麵傷其津液，一方麵虛其裏，傷其胃氣，邪熱陷於裏，不大便五六日、甚至十餘日、日晡所發潮熱、不惡寒、獨語如見鬼狀即譫語，均示陽明裏實熱已盛。如果病重，則不省人事，循衣摸床，無故驚恐而不安，直視而微喘，為氣欲脫而未脫之征。若脈弦，為有餘，與弱相對，說明正氣尚存，還可用大承氣湯，背水一戰，若脈澀為血液虛竭，人不任藥，攻下則死，治與不治皆死。
“微者”一句接於“獨語如見鬼狀”之後，若病情尚輕，發熱譫語，大承氣湯主之，一劑之後大便通利，則可停用大承氣湯，不可多行峻攻。
臨床熱證，常有醫者以為陰虛發熱而處以六味地黃丸，遷延日久，熱盛擾心，譫語神昏，則處以安宮、至寶，未曾辨其裏實而考慮使用承氣湯，往往延誤病情，亦屬誤治，故為醫者，必當膽大心細，辨證精準，用藥恰當。
213陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫複服。
講解：陽明病，其人多汗，汗多而津液外出，津少則胃中幹燥而大便硬，便硬而譫語，僅是此證則沒有用大承氣湯的必要，小承氣湯主之，按其腹部，尤其是心下部，當無劇烈疼痛，故知非大承氣湯證。
陳慎吾先生之母曾病痢疾，2個月不愈，裏急後重感強烈，邀我診治，陳母發熱譫語，苔幹而黃，請陳老觸其腹部，則痛而叫苦不迭，斷其為大承氣湯證，1劑之後，解下燥屎數枚，落於盆中當當有聲，病遂愈。
214陽明病，譫語、發潮熱、脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升，若不轉氣者，勿更與之，明日又不大便，脈反微澀者，裏虛也，為難治，不可更與承氣湯也。
講解：疾，數之甚也。脈數，可見實熱，但若脈虛數，按之無力，則為虛熱。脈滑主實，滑數之脈，為實熱。陽明病譫語、發潮熱、脈滑而疾，裏實熱結之象已確，斷無再用小承氣湯之理，應與大承氣湯(參見下條)。
後文自“因與承氣湯一升”至“不可更與承氣湯也”亦為衍文。
215陽明病，譫語、有潮熱、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。
講解：陽明病譫語、有潮熱，裏已結實，裏有熱，熱可化食，應能食，反不能食者，因除腸中有燥屎結硬外，胃中食物亦已燥結，成為宿食，故不能食。若能食，則說明隻是腸中便硬，胃中尚未結實，故陽明病譫語、發潮熱無論能食與否，均以大承氣湯下之，由此可證上條，則知其誤，當改之。
216陽明病，下血、譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。
講解：下血、衄血，多屬瘀血，素有瘀血積於少腹血室。陽明病作，熱邪亦湊於瘀血之處，全身之熱布於兩處，一處為熱結胃中，一處為熱聚少腹，胃中熱則譫語，少腹熱則全身無汗，但頭汗出，其治法同太陽篇所述，刺期門瀉實熱，熱去裏和，表裏通暢，濈然汗出而愈。此病臨床不僅可見譫語，亦可見如狂，需以去瘀藥治之。
病人徐某，女，外感而恰逢經至，則發熱譫語，視人皆呼為鬼，延我診治，需家人按住始不掙紮，脈來數疾，觀他醫皆處以當歸等補血養正之劑，遂書大柴胡湯合桂枝茯苓丸，再加石膏而獲愈。
太陽篇中後人稱熱入血室為太陽腑證，但熱入血室亦可發於陽明病中，實為未合看此條而妄言。故本書應前後對照，仔細研讀。
217汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下者，過經乃可下之。下之若早者，語言必亂，以表虛裏實故也。下之愈，宜大承氣湯。
講解：根據“此為風也”，可知“汗出”乃太陽中風之汗，太陽中風之時，並發陽明病，而見譫語，胃中有燥屎，大便硬。太陽病中，並發陽明，多經過口幹、欲飲、汗出之白虎湯證。若初起則譫語，便硬，可見病情嚴重，不可輕視，當以大承氣湯下之，但必須注意，下法須在病過太陽經之後方可使用。若下之過早，外邪內陷譫語增劇而為語言狂亂。病盡入於裏則表虛，病聚於裏則裏實，此時方可下之，言外之意，太陽病未解，仍當先服桂枝湯以解表，表解之後再用大承氣湯攻下。
218傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在裏，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虛裏實，久則譫語。
講解：上條言太陽中風，本條言太陽傷寒。傷寒四五日時，脈沉主裏，喘滿非因表證，乃裏實壓迫膈肌而作。脈不浮則病不在表，不應發汗，汗則奪其津液，大便困難，奪汗則表虛，傷津則裏實，裏實則譫語。
219三陽合病，腹滿，身重，難以轉側，口不仁，麵垢，譫語遺尿。發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之。
講解：同時發病者，謂之合病，本條論述三陽合病。腹滿、譫語、遺尿皆因於熱為陽明病證；身重難以轉側因於濕為太陽證；口不仁，即口舌不知五味，麵垢即麵色汙垢而不澤，為少陽證。表、裏、半表半裏證候交錯互見，謂之三陽合病。陽明裏熱，將濕濁逼於體表，故身重難以轉側，冀汗出而濕濁得泄，未經發汗而自汗出，則濕有出路，濕邪一去，則可以白虎湯清肅內外、表裏之熱。故“若自汗出者，白虎湯主之”一句當接於“遺尿”之後。三陽合病，若發汗則胃中幹燥，而譫語更甚，若下之虛其裏，熱邪內陷，浮陽上越而額上生汗，精微不布而手足逆冷，此病相當於後世所言“濕溫”病。
後人有雲當於白虎湯中加入蒼術以利濕濁，但《神農本草經》言知母功能治“肢體浮腫，下水”，《金匱要略》中桂枝芍藥知母湯治療“腳腫如脫”，均說明其有利水消腫之功，故不必於白虎湯中再加溫熱性燥之蒼術。
220二陽並病，太陽證罷、但發潮熱、手足漐漐汗出、大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。
講解：二陽並病，即指太陽陽明並病，太陽病不罷，當解表，若發潮熱而不惡寒、手足漐漐汗出、大便難、譫語，說明太陽病已罷，僅為陽明病大承氣湯證，下之則愈。
221陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重，若發汗則躁，心憒憒，反譫語，若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊，舌上胎者，梔子豉湯主之。
講解：脈浮緊為太陽傷寒證；咽燥、口苦為少陽證；腹滿而喘、發熱汗出不惡寒、反惡熱為陽明證。身重為仍有濕邪，亦為三陽合病，但主證為陽明病，故冠以“陽明病”，但因三陽病俱在且有濕邪，故不可下，可與白虎湯清肅內外之熱。裏熱不可發汗，若發汗，奪其津液，熱更盛則躁煩、譫語。憒憒，悶亂也，熱攻衝頭腦則心憒憒，此時有用承氣湯的機會。若用溫針，逼取大汗，必驚恐、煩躁、不得眠，可用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯或桂枝甘草龍骨牡蠣湯治之。胃不實而用下法，使胃中更虛，客邪湊之而擾動胸膈而致心中懊，舌上白苔，應以梔子豉湯治其虛煩。
222若渴欲飲水，口幹舌燥者，白虎加人參湯主之。
講解：本條承接上條下之後而言。誤下之後，無形之熱未去，而津傷之證又起，故口幹燥，渴欲飲水，此時當用白虎加人參湯健胃滋液。
223若脈浮、發熱、渴欲飲水、小便不利者，豬苓湯主之。
【豬苓湯】
豬苓（去皮）、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石（碎）各一兩。
右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內阿膠烊消，溫服七合，日三服。
講解：本條仍承第221條下後而言，下後虛其胃，土不製水，而小便不利；內有留飲，鬱而化熱而脈浮發熱；熱盛傷津，胃虛生化無源，舊水不去新水不生，三者均致渴欲飲水。此時當與豬苓湯利小便而去熱。
五苓散利小便中有桂枝而治氣上衝，故證見心悸、頭眩，其病在上；豬苓湯證由於小便不利而生熱，其病在下，故方中均為寒性解熱藥，豬苓利水而解渴，滑石性寒利小便，阿膠養血止血，可防陽明熱邪傷及血分。臨床多以豬苓湯加生苡仁而治療泌尿係感染，亦可少加大黃3克，因大黃重用通大便，少用走前陰。本方加減可用治急性腎盂腎炎等疾病。
224陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯複利其小便故也。
講解：真正的陽明病，法多汗，熱實灼傷津液而致渴，若利小便，則更傷津液，胃中更燥，故不可與豬苓湯。
225脈浮而遲，表熱裏寒，下利清穀者，四逆湯主之。