第4章辨陽明病脈證並治(4)
這裏可知，“陽絕於裏”為津液絕於裏，不是後世注家所說：“陽氣極於裏”、“陽熱絕於裏”。
246脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。
講解：浮為陽者，謂浮為衛氣強於外，主表，故謂為陽；芤為陰者，芤脈主營氣、津血虛於內，故謂為陰。浮芤相搏者，即指熱和津液相互影響，營衛不諧、常自汗出，必致熱者愈熱，虛者愈虛，津液外越則胃氣生熱，終必致陽絕於裏，大便因硬也。
這裏的陽仍是指津液。本條從脈論述津液自虛，非因他之亡失所致。津虛本可致熱，熱盛更使津虛，二者相搏，其結果必致胃氣生熱，陽(津液)絕於裏，其亦必使大便硬，自在言外。
247趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。
【麻子仁丸】
麻子仁二升，芍藥半斤，枳實(炙)半斤，大黃(去皮)一斤，厚樸(炙，去皮)一尺，杏仁(去皮尖，熬，別作脂)一升。
上六味，蜜和丸，如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。
講解：趺陽脈以候胃，浮為熱，胃氣生熱則脈浮，故謂浮則胃氣強。澀為津液虛，小便數亡津液，則脈見澀，故謂澀則小便數。浮澀相搏，亦必使陽絕於裏而致大便硬。古人謂脾為胃運行津液，今胃中幹已無津液可運，則脾的功能受到製約，故謂其脾為約，這種情況用麻子仁丸治療。
這裏可看出，由於津液亡失，因致大便硬者，與熱結於裏發潮熱、譫語、煩亂者顯異，即如前述，不更衣十日無所苦也。惟其如此，故不可用大承氣湯猛攻，而宜麻子仁丸以緩下也。
以上4條，是為脾約證作較詳細的說明，雖所因各有不同，但津液絕於裏，而致大便硬結的結果是一致的，此與大承氣湯證熱實燥結者，大不一樣。若就大便難一證取治，最易弄錯，因此連續論述，或以證分，或以脈辨，處處示人以人辨證之道，並名之為脾約，出麻子仁丸的主治方，以示與大承氣湯顯然有別之治。
248太陽病三日，發汗不解，蒸蒸有熱者，屬胃也，謂胃承氣湯主之。
講解：太陽病三日，雖發汗而病不解，其人反蒸蒸發熱者，此熱為發自於裏也，不似太陽病的發熱翕翕然鬱於外也，故謂屬胃也，宜以調胃承氣湯主之。
太陽病才3日，發汗不解，馬上即蒸蒸發熱，傳變可謂迅急，而不用大承氣湯者，以無大汗出和腹滿痛等證故也。
249傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。
講解：吐後，胃氣逆，胃氣不和而腹脹滿者，可與調胃承氣湯。
這裏要注意，吐後，胃氣不和而腹脹滿者，不要誤認為是大實滿，而與大承氣湯以攻之。吐後，胃常不和，與調胃承氣湯和其胃氣，乃常法，宜注意。
250太陽病，若吐、若下、若發汗後、微煩、小便數、大便因硬者，與小承氣湯和之愈。
講解：太陽病，若誤用汗、下、吐，均足以亡津液，使病傳裏。微煩者，胃不和也；小便數、大便因硬者，亦津液內竭，脾約之屬，但以微煩，故不用麻子仁丸，宜與小承氣湯以和胃則愈。
此由太陽病誤治而轉屬陽明病者，但裏熱不甚，故隻微煩。雖使大便硬，不宜大承氣湯猛攻。此雖有似脾約證，但脾約證為雖十日不大便無所苦，而此則隻微煩，故不用麻子仁丸，而用小承氣湯。辨證必如此入細，用藥方能恰到好處。
251得病二三日，脈弱，無太陽、柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升，若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬後必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
講解：得病三日，脈弱，為外欲解。無太陽證，則表已罷。無柴胡證，則未傳少陽。煩躁、心下硬，為陽明內結。但以脈弱，當慮其虛。至四五日，雖能食，顯然有熱，亦隻可少少與小承氣湯，微和其胃，稍安其煩躁，即令小安，再行觀察，至六日仍不大便，雖不能食，為裏當有燥屎，可再與小承氣湯一升。若不大便六七日，而小便少者，雖不能食，似有燥屎，但必初頭硬後必溏，屎未必成硬，攻之必溏瀉不止，必須待其小便利，屎定硬，乃可攻之，此時宜用大承氣湯。
本條的脈弱和前條的脈遲，均屬不及的一類脈，陽明病見之，必須細心觀察，慎重用藥，尤其脈弱而心下硬，更當慮其胃虛，攻之有下利不止則死之誡，即有一二實候，亦不可妄試攻下。以小承氣湯少少與微和之，至六日再與1升，用藥何等謹慎，四五日，五六日，六七日觀察何等周詳。治大病難，治疑病更難，病家急躁，醫者粗心，未有不敗事者。四五日至六日雖無不大便的明文，然據不大便六七日一語，則四五日至五六日當未大便甚明，古文簡練，須細玩之。
252傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裏證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。
講解：目中不了了，是說視物不明。睛不和，為眸子暗無光澤。傷寒六七日，為病傳裏時期，其人突然目中不了了，睛不和，無發熱惡寒的表證和大實大滿的裏證，雖隻見大便難而身微熱，此熱於裏為候殊惡，雖外迫尚微，但上攻甚烈，勢須急下，急大承氣湯。
熱實極於裏，或迫於外，發於體表，而為身大熱汗出等症；或亢於上，波及頭腦，而為煩躁、譫語等症。本條所述即係後者，不過傷寒表證，突然而罷，而裏實諸證候不待形成，竟出現目中不了了、睛不和的陽惡證候，其來勢猛暴，傳變迅急，大有不可終日之勢，那得以隻大便難、而身微熱，再行觀察之理，應急製變，惟有釜底抽薪，以大承氣湯急下之一法。
253陽明病，發熱汗出多者，急下之，宜大承氣湯。
講解：陽明病，蒸蒸發熱，大汗如流，為熱盛蒸騰於裏，津液欲竭於外的形象，應急下其熱，以救津液，緩則無及，宜大承氣湯。
壯熱內迫，津液外越，故發熱汗多如流，如不急下，則津液立可枯竭，惡證蜂起，必致不救。
254發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。
講解：發汗不解，指太陽病發汗後而病不解，徑直傳於裏。腹滿且痛，可見實結已甚傳變迅急，勢甚猛惡，不可等閑視之，須急下之，宜大承氣湯。
以上三條，均屬病熱進展迅速、傳變迅急的證候，看似不重，稍有延誤，惡候蜂起，禍變立至，故須急下，學者宜細玩而熟記之。
255腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。
講解：此承上條的腹滿痛言，雖以大承氣湯急下之，但腹滿不減，即有所減，亦微不足道，此為實，還當下之，宜大承氣湯。
腹滿不減，減不足言，雖屬實滿，則用三物厚樸湯即可，當無須大承氣湯的峻攻，其承上條而言甚明。蓋病重劇，常非一法即能收功，除惡務盡，故須再下。
《金匱要略·腹滿寒疝宿食病》曰：“腹滿時減，複如故，此為寒，當與溫藥”。與本條所述恰成對子，宜對照互參。
256陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，為順也；負者，失也。互相克賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。
講解：本條應讀為：下利，脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。脈滑而數，為裏有熱，下利見此脈，故知有宿食，當下之宜大承氣湯。
陽明病本不下利，由於木來克土，故反而下利，因以陽明少陽合並名之。此和其脈不負以下一段文字，均屬附會五行家言，不足取法，可能是後人所附，宜去之。其實本條所述下利，即指今之腸炎、痢疾而言。中醫治病在辨證，其以太陽病出現者，即依法汗以解之，其以陽明病出現者，即依法下以解之，應是活潑潑的，不存任何成見，治痢疾如是，治它疾亦莫不如是也。
257病人無表裏證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消穀善饑，至六七日不大便者，有瘀血，屬抵當湯。
講解：病人沒有發熱惡寒之表證，也沒有身熱、汗出不惡寒、但惡熱之裏證，僅見發熱七八日不退，雖脈浮數，浮主表，但亦主熱，數亦主熱，當屬裏熱，故可下之。下之後，無形之熱所附有形之燥屎已去，熱當隨燥屎並走，假若此時脈數、發熱均不解，而六七日不大便，定有其他有形之物可資依附，何物與熱相合而不影響胃納而消穀善饑？當責之瘀血，宜抵當湯祛瘀解熱。
流感或重感冒等急性熱病，發汗表解，但仍高熱不退，脈浮數、舌苔黃、大便幹燥者，多宜下之，尤以大柴胡加石膏湯證為最常見，下之即愈。不過形似傷寒，發熱、脈浮數，亦有由於瘀血所致者。若瘀血證而以他藥下之，則熱不解。條文之脈數不解，即熱不除的互詞，其實脈浮數和發熱俱未解也，成無己解為“脈浮解，而數未解”，後之注家多信從之，實非！此與前第126條互參自明。又由於本條合熱則消穀善饑的說明，如為嗜食證亦有瘀血所致者，宜注意。
258若脈數不解，而下不止，必協熱便膿血也。
講解：本條當與上條合看，承於第257條“假令已下”之後，與抵當湯證相並列。若下之後脈數不解，而下利不止，即熱與瀉藥注於大腸而為協熱利，熱傷血絡而便膿血。
259傷寒發汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在裏不解故也。以為不可下也，於寒濕中求之。
講解：太陽傷寒，法當發汗，汗後反皮膚、鞏膜發黃而為黃疸，因其內有寒濕，又不能自小便而出，留於體內。兼有表證時，當先利其小便，去其寒濕而解表，此點已於太陽篇中詳細論述。古人認為熱與水相合，稱為瘀熱，即濕熱，濕勝熱，熱隨濕化，發為陰黃，歸於太陰病，不可下之，當以茵陳五苓散類溫性方劑治療；若熱勝於濕，濕隨熱化，發為陽黃，歸於陽明病，治以茵陳蒿湯。
260傷寒七八日，身黃如橘子色、小便不利、腹微滿者，茵陳蒿湯主之。
講解：太陽傷寒七八日，常為由表傳裏而為陽明病之時，小便不利，濕留在裏，與熱相合，而為瘀熱，此時發黃，黃色鮮豔為橘子色。熱色鮮豔，寒色黑褐。此時黃如橘子色，說明寒少熱多。由於二便不利而腹微滿，茵陳蒿湯主之，本方一方麵去黃利濕，一方麵以大黃通腑泄熱。
261傷寒身黃發熱，梔子蘖皮湯主之。
【梔子蘖皮湯】
肥梔子（擘）十五個，甘草（炙）一兩，黃蘖二兩。
右三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分溫再服。
講解：傷寒發熱，為翕翕發熱，籠罩全身，此處發熱當為由裏及外，熱勢洶湧，與傷寒熱型不同，若身黃，梔子蘖皮湯主之。本證既無裏實，也無寒濕，隻是發熱，臨床可見煩躁不安，大便通調，有熱無寒，可用一派苦寒解熱，為防苦寒傷胃，酌加炙草。
262傷寒瘀熱在裏，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。
【麻黃連軺赤小豆湯】
麻黃（去節）二兩，連軺二兩，杏仁（去皮尖）四十個，赤小豆一升，大棗（擘）十二枚，生梓白皮（切）一升，生薑（切）二兩，甘草（炙）二兩。
右八味，以潦水一鬥，先煮麻黃再沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服，半日服盡。
講解：瘀熱在裏，雖有傷寒表證，但仍將發黃，以麻黃連軺赤小豆湯解表去熱，利濕退黃。
本方赤小豆利濕，生梓白皮、連翹解熱，薑、棗配合麻黃、杏仁解表。臨床見發熱惡寒、頭項強痛、而無汗之表證，兼有發黃，則用此方，若有汗者，當遵《金匱要略》之旨與桂枝加黃芪湯。
黃疸兼有表證用麻黃連軺赤小豆湯，或桂枝加黃芪湯；兼有裏證用茵陳蒿湯；兼有裏實用《金匱要略》梔子大黃湯；兼有少陽證用大、小柴胡湯；兼有寒濕用茵陳五苓散；無明顯兼證，但發熱煩躁明顯者用梔子蘖皮湯。
陽明病小結
陽明病在八綱分型中，即是裏陽證。陽明病的特征：一是胃實，病實於胃腸之裏，按之抵抗壓痛。二是隻熱而不實，見陽明外證“身熱汗出，不惡寒，但惡熱”，換言之，無論何病，有胃實或陽明外證者，都可稱為陽明病。凡是陽明病，必須具備二者之一或者兼俱。陽明病來源有三：太陽病不解轉屬陽明者稱太陽陽明；少陽病傷津液後轉屬陽明稱為少陽陽明；無他經病證存在而發為陽明病者稱正陽陽明。陽明病裏實當以承氣湯攻下，裏熱而不實當以白虎湯清熱，故很多寫於太陽篇中的病證，如結胸證、桃核承氣湯證、抵當湯丸證、大黃黃連瀉心湯證、瓜蒂散證等等，或是胃腸道中或吐或下之證，或是裏熱當清之證，在某種意義上講，都應歸於陽明病中。
疾病萬變，在人體不出於表、裏、半表半裏，而人人皆同，故六經之所以大有用處，即萬病之中都有六經，非獨傷寒。僅辨出陽明病，知道治則，尚不足以辨證施治，當繼續辨其具體方證，如本篇瀉下，即包括三承氣湯與麻子仁丸證，當細辨。其中大承氣湯，力量最猛，醫者誤用害處最大，故文中詳論此方證，若用此方，必胃實之燥屎、大便硬，外證之汗出、潮熱或譫語並見，乃可用之。大承氣湯方並非單為大便硬而設，故論中言及津液少者可行導法，素日津虧者用麻子仁丸，就是為說明此點。大承氣湯除常規用法外，另有三種急下症狀：目中不了了，睛不和；發熱汗多，津液將盡；發汗後腹滿痛。故為醫之道，既要小心謹慎，又要當機放膽。調胃承氣湯與小承氣湯均治大便幹，但前者以芒硝、大黃去熱為主，後者以枳、樸消滿為主。發黃屬陽明者，可攻裏泄熱，方選茵陳蒿湯，梔子蘖皮湯，麻黃連軺湯等。