第12章痙濕暍病脈證並治第二(1)
論一首脈證十二條方十一首
一、痙
1太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。太陽病，發熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。
講解：痙，抽搐**也，痙病多不惡寒，僅剛痙惡寒，故雲“反惡寒”，實為太陽傷寒證。太陽表證，一為傷寒無汗，一為中風有汗，痙以中風證出現者，名曰“柔痙”。
2太陽病，發熱，脈沉而細者，名曰痙，為難治。太陽病，發汗太多，因致痙。夫風病，下之則痙，複發汗，必拘急。瘡家，雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙。
講解：“為難治”三字為衍文，當去。本段主要論述柔痙。柔痙為病，熱盛津液虛，肌肉**，約束脈道而脈沉不出。太陽病不一定就是痙病，若發汗太多，表未解，熱未退而津液已傷，組織枯燥，肌肉**，方為痙病；“風病”即太陽中風，應以桂枝湯解肌，而反下之，病必不愈，徒亡津液，津傷而致痙；若下之後，再以麻黃類複發其汗，津液更傷而致拘急成痙；平素身有惡瘡，津液隨膿血而亡失，本已不足，雖有身疼痛的表證存在，但仍不能發汗，發汗重亡津液，亦作痙。總而言之，痙病的發生基礎是津液亡失到一定程度。
3病者，身熱足寒、頸項強急、惡寒、時頭熱、麵赤、目赤、獨頭動搖、卒口噤、背反張者，痙病也。若發其汗者，寒濕相得，其表益虛，即惡寒甚。
講解：本段言剛痙。身熱、惡寒、頸項強急，為葛根湯證，氣挾津液而上衝，下部津少而足寒，上衝頭腦則頭熱、麵赤、目赤，頸項強急，頸項活動不利，難於轉動，則獨頭動搖。甚者牙關緊急，口難開，背弓反張。
“若發其汗，寒濕相得，其表益虛，即惡寒甚”一句《傷寒論》及《玉函經》中俱未載，為衍文。
4發其汗已，其脈如蛇。（一雲其脈浛）暴腹脹大者，為欲解，脈如故，反伏弦者，痙。
講解：剛痙以葛根湯發其汗，發汗之後，其脈緊弦當變為緩曲前行如蛇形狀。表邪已解，衝氣已去，津液當下，下則暴腹脹大，為欲解也。如果脈直上下行，緊弦如故，而又沉伏不出者，主於由表入裏，其痙更重。
5夫痙脈，按之緊如弦，直上下行。（一作築築而弦，《脈經》雲：痙家其脈伏堅，直上下）
講解：體液充斥於脈道，肌肉**，而使脈緊如弦，直上下行，為剛痙之脈。
6痙病有灸瘡，難治。
講解：本段對於柔痙而言，《傷寒論》中雲“微數之脈，慎不可灸”，即言虛熱之證不可灸之，灸火雖微，內攻有力，焦骨灼津。而柔痙亦是起於津液枯燥，故曰難治。
7太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。
【栝蔞桂枝湯】
栝蔞根二兩，桂枝三兩，芍藥三兩，甘草二兩，生薑三兩，大棗十二枚。
右六味，以水九升，煮取三升，分溫三服，取微汗。汗不出，食頃，啜熱粥發之。
講解：其證備，即上文所言“發熱，汗出”桂枝證備。身體拘急強直，太陽病中風，脈應浮，但痙病脈沉細或沉遲，二者均主不足，故於桂枝湯中加入栝蔞根苦寒解渴、潤燥，而不稱其為“桂枝加栝蔞根湯”，可見栝蔞根在方中之重要性，臨床可用至15克。
8太陽病，無汗而小便反少，氣上衝胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。
【葛根湯】
葛根四兩，麻黃（去節）三兩，桂枝（去皮）二兩，芍藥二兩，甘草（炙）二兩，生薑三兩，大棗十二枚。
右七味，咀，以水七升，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥，餘如桂枝湯法將息及禁忌。
講解：本條言剛痙證治。太陽病無汗，水分應由小便排出，而小便頻數，但因水液隨氣上衝而不得下行，故此處“小便反少”，口噤不得語言，將要發作剛痙，葛根湯主之。
本方以桂枝湯為基礎降氣平衝，加麻黃發汗，葛根解痙，欲作剛痙及剛痙已作都可以本方治療。
9痙為病（一本痙字上有剛字），胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齒，可與大承氣湯。
【大承氣湯】
大黃（酒洗）四兩，厚樸（炙，去皮）半斤，枳實（炙）五枚，芒硝三合。
右四味，以水一鬥，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，煮取二升，去滓，內芒硝，更上火微一二沸，分溫再服，得下止服。
講解：本條言陽明病作痙者。陽明病無表證，則不可再發汗，裏氣上壅則胸滿，拘急則口噤不開，仰臥時僅頭、足著席，而腰背彎曲不得平臥，手足攣急。齒介齒亦口噤不開之意，可與大承氣湯。
痙病僅此幾條，尚不全麵，但可看出無論剛痙、柔痙，無熱不痙，熱傷津液，組織枯燥而不濡，因而作痙。兼表者，無汗麻黃劑，有汗桂枝劑；兼裏實者，可與大承氣湯；兼半表半裏者，可與小柴胡加石膏湯。
二、濕
1太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細（一作緩）者，此名濕痹（《玉函》雲中濕）。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。
講解：以下始論濕病：既包括外在風濕之濕，也包括內在太陰之濕。
本條雖言太陽病，但脈不浮而反沉細，兼見關節疼痛而煩，為形似太陽之濕痹。裏濕著於關節則疼痛而煩。濕痹病因即在於小便不利，水不得下通，停於組織則生濕，小便不利，水穀不別，大便代償而反溏泄，治療應利其小便。《傷寒論》中附子湯、真武湯方證均言此病。
2濕家之為病，一身盡疼（一雲疼頓），發熱，身色如熏黃也。
講解：濕鬱肌膚當發身疼，鬱而不能出則發熱，濕熱相合則發黃，此黃非如橘子色之鮮豔陽黃，乃如熏烤之晦暗陰黃，當於寒濕中求之，治以茵陳五苓散，以利小便。
古人認為發黃均是濕熱所致，其色暗，偏於濕，便溏屬太陰者，為陰黃，茵陳五苓散主之；其色豔，偏於熱，便幹屬陽明者，為陽黃，茵陳蒿湯主之。
3濕家，其人但頭汗出，背強，欲得被覆向火。若下之早則噦，或胸滿，小便不利（一雲利），舌上如胎者，以丹田有熱，胸上有寒，渴欲得飲而不能飲，則口燥煩也。
講解：濕家“但頭汗出”表示未成實，“欲得被覆向火”即言惡寒，且“背強”，說明表證仍在，此時誤下虛其胃，水飲趁虛上逆則噦，衝逆於上則胸滿，不向下行則小便不利。“舌上如胎”指白滑苔，看之似苔，又不像苔，為有濕有熱之象。水飲逆於上，相對而言其入裏之表熱在下，故雲“丹田有熱，胸上有寒”，此處胸上、丹田概指其位置上下而已，非指確處，不可死於句下。熱未解則渴欲得飲，胃中水蓄則不能飲而口燥煩。本條即相對於《傷寒論》第187條熱進濕退有可下之機而言攻下過早之弊。
4濕家下之，額上汗出，微喘，小便利（一雲不利）者死；若下利不止者，亦死。
講解：濕者多由於脾胃較虛而起，下之後，氣欲脫於上則額上汗出、微喘，精欲脫於下則小便利，或下利不止，皆是死證。故“濕家無下法”，當為警戒，上條所言非為常例。
5風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫雲此可發汗，汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。