第20章腹滿寒疝宿食病脈證並
治第十
論一首脈證十六條方十四首
一、腹滿
1趺陽脈微弦，法當腹滿，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，以溫藥服之。
講解：趺陽脈候脾胃，微者為虛，弦者為寒實，胃虛寒盛，法當腹滿，若胃虛，在下之寒向上攻衝，不留於胃則不滿，氣不得下則大便難，衝於胸脅則兩側胸脅疼痛，二者皆當以溫藥溫胃祛寒。
2病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。舌黃未下者，下之黃自去。
講解：腹滿，裏有所結為實，裏無所結為虛，虛者不痛喜按，實者腹痛拒按，實者可下，虛者不可下，宜服溫藥。舌苔黃為裏實熱之征候，下之後，裏實得下，腹滿痛可愈，黃苔自去。
3腹滿時減，複如故，此為寒，當與溫藥。
講解：上條言虛實，本條言寒熱。若腹滿時輕時重，時而和緩，時而腹滿如故，此為寒，當以溫藥祛寒，言外之意，腹滿不減，當為熱。
4病者痿黃，躁而不渴，胸中寒實而利不止者，死。
講解：《醫宗金鑒》將本條“躁”改為“燥”，“胸”改為“腹”，當是。病人瘦弱，麵色萎黃，麵無血色，口幹卻不渴，為有寒實，津液不生則口燥，胃中寒實則不渴，即太陰篇中所言“髒有寒”，虛寒而使胃腸失其收澀而下利，為胃氣衰敗虛脫之象，當死。
5寸口脈弦者，即脅下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒也。
講解：脈弦，主少陽病，脅下拘急而痛，即“胸脅若滿”而脅痛，為小柴胡湯證，其邪已傳入少陽，但太陽未解，其人仍嗇嗇惡寒。本條言腹滿痛亦有由於外感表邪內傳所致者。
6夫中寒家，喜欠，其人清涕出，發熱色和者，善嚏。中寒，其人下利，以裏虛也，欲嚏不能，此人肚中寒（一雲痛）。
講解：風寒初中於人，閉塞九竅，故其人喜打哈欠，且善嚏、清涕出、發熱麵色和，皆是病在表未入裏之象。中寒之人，下利致裏虛，寒邪乘虛入裏，邪不在表則無哈欠、噴嚏，此為肚中即裏寒。
7夫瘦人繞臍痛，必有風冷，穀氣不行，而反下之，其氣必衝，不衝者，心下則痞也。
講解：寒邪盛於裏，刺激腸胃則繞臍痛，內有風冷，不能消穀，穀氣不能運化輸布則人瘦弱，當與溫藥，若反下之，虛其胃，寒更上衝，不衝者，寒邪踞於心下而痞硬，發為人參證。
8病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故，厚樸七物湯主之。
【厚樸七物湯】
厚樸半斤，甘草三兩，大黃三兩，大棗十枚，枳實五枚，桂枝二兩，生薑五兩。
右七味，以水一鬥，煮取四升，溫服八合，日三服。嘔者加半夏五合，下利去大黃，寒多者加生薑至半斤。
講解：腹滿而發熱，看似陽明病，但十日之時，脈仍浮數，為太陽病脈，病尚在表，《傷寒論》第215條言“若能食者，但硬爾，宜大承氣湯下之”，若為陽明病，發熱十日，胃中當有結滯，不能食，此處飲食如故，可知其腹滿發熱，非全因於陽明，當責諸太陽、陽明二經，故以厚樸七物湯解表、消脹。
本方以小承氣湯加重枳實、厚樸名厚樸三物湯消脹，另以桂枝去芍藥湯解表平衝，表裏同治。方後加減當略去。
本節腹滿病，未言虛寒證治法方藥，因其已詳述於《傷寒論》中，四逆湯、厚樸生薑半夏甘草人參湯皆可選用，裏實之腹滿，可參陽明病篇，本節但言一表裏同病之特例。
9腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。
【附子粳米湯】
附子（炮）一枚，半夏半升，甘草一兩，大棗十枚，粳米半升。
右五味，以水八升，煮米熟，湯成，去滓，溫服一升，三日服。
講解：腹中有寒水之氣，雷鳴者，言其腸鳴之響亮，切痛者，言其腹痛之劇烈，寒水上攻則胸脅逆滿而嘔吐，附子粳米湯主之。方中附子振興機能，緊張組織，半夏止嘔，甘草、大棗、粳米甘緩止痛。
本方亦治寒疝，寒疝一病，包括小腸疝氣，人之腸管，包容於大網膜之內，若人虛弱，組織鬆弛，網膜出現縫隙，腸管誤漏一段，嵌於夾縫之中，而發劇痛。此病主因在虛，組織沉衰，附子恰可起其沉衰，恢複組織緊張，而古人認為附子祛寒，故疝之病因亦在於寒。另腸管自身鬆弛，折疊扭轉，亦現肢厥腹中劇痛，相當於現代所言腸梗阻之一種，古人亦認為其是寒疝，治療仍以附子祛寒，恢複組織機能。
10痛而閉者，厚樸三物湯主之。
【厚樸三物湯】
厚樸八兩，大黃四兩，枳實五枚。
右三味，以水一鬥二升，先煮二味，取五升，內大黃，煮取三升，溫服一升，以利為度。
講解：腹脹滿而痛，大便不通，厚樸三物湯主之。本方為小承氣湯增加厚樸、枳實行氣之力，而以厚樸為君。
11按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。
【大柴胡湯】
柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏（洗）半升，枳實（炙）四枚，大黃二兩，大棗十二枚，生薑五兩。
右八味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。
講解：裏實證中大承氣湯與大柴胡湯有所區別：前者實在胃腸，症狀由下及上，由裏及外，而後者病及心下、胸脅，病位較之在上，故本條言心下滿痛，即是大柴胡湯證，病人仍當有“嘔不止，心下急，鬱鬱微煩”之症狀，此處略寫。
12腹滿不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。
【大承氣湯】
大黃（酒洗）四兩，厚樸（去皮，炙）半斤，枳實（炙）五枚，芒硝三合。
右四味，以水一鬥，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，煮取二升，內芒硝，更上火微一二沸，分溫再服，得下，餘勿服。
講解：本條與前文“腹滿時減，複如故，此為寒”相對應，彼有虛寒，不可下。本條所言腹滿不減或稍稍減輕，微不足道，為實，當須攻下，下之裏實得去，腹滿得消，有大承氣湯證者可服大承氣湯。
13心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上衝皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。
【大建中湯】
蜀椒（去汗）二合，幹薑四兩，人參二兩。
右三味，以水四升，煮取二升，去滓，內膠飴一升，微火煎取一升半，分溫再服，如一炊頃，可飲粥二升，後更服，當一日食糜，溫覆之。
講解：胃虛有寒則嘔不能食，寒氣衝於心胸則心胸中大感寒痛，腹中之沉寒客冷刺激胃腸，腹皮由於胃腸蠕動隨之而動，上下起伏，如蟲之頭足，寒盛則腹痛不可觸近，大建中湯主之。
方中蜀椒、幹薑大溫，人參大補，飴糖緩急止痛，全方溫補脾胃，散寒止痛。
14脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。
【大黃附子湯】
大黃三兩，附子（炮）三枚，細辛二兩。
右三味，以水五升，煮取二升，分溫三服；若強人煮取二升半，分溫三服，服後如人行四五裏，進一服。
講解：脅下一側疼痛，古人認為此為寒實，寒實結踞，偏於一側，脈緊弦既主寒，又主實，故知其發熱非有熱，乃是寒迫外散所致，宜大黃附子湯。
本方中附子、細辛性熱祛寒，大黃攻下，與附子、細辛相伍，可下寒邪，為溫下之法。本方臨床不僅用於脅下偏痛，凡痛在一側者皆可加減應用。
15寒氣厥逆，赤丸主之。
【赤丸】
茯苓四兩，烏頭（炮）二兩，半夏（洗）四兩（一方用桂），細辛一兩（《千金》作人參）。
右四味，末之，內真朱為色，煉蜜丸如麻子大，先食酒飲下三丸，日再，夜一服，不知，稍增之，以知為度。
講解：本條言詞簡略，當結合方藥理解。其所言“寒氣”即前文所講既有寒，又有水氣，而致四肢厥逆，此外，另當有腹中痛等症狀，赤丸主之。
方中以茯苓、半夏祛水氣，烏頭、細辛散寒邪，但半夏、烏頭相反，初學者應避免使用，實則未見其害。研末而複加朱砂，其色赤，故名赤丸。
二、寒疝
1腹痛，脈弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。寒疝繞臍痛，若發則白汗出，手足厥冷，其脈沉弦者，大烏頭煎主之。
【大烏頭煎】
烏頭（熬，去皮，不咀）大者五枚。
右以水三升，煮取一升，去滓，內蜜二升，煎令水氣盡，取二升，強人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。
講解：腹痛，脈弦緊，主有寒實，弦為裏寒，裏寒盛，則營衛不利於外而惡寒，緊為裏實，胃虛寒盛，則不欲食而腹痛，繞臍絞痛，疼痛發作時則冷汗自出，手足厥冷，白汗即冷汗。脈沉弦者，沉為在裏，弦主寒實，大烏頭煎主之。
方中烏頭大力祛寒，蜜一可緩急止痛，二可解烏頭之毒。
2寒疝腹中痛，及脅痛裏急者，當歸生薑羊肉湯主之。
【當歸生薑羊肉湯】
當歸三兩，生薑五兩，羊肉一斤。
右三味，以水八升，煮取三升，溫服七合，日三服。若寒多者加生薑成一斤；痛多而嘔者，加橘皮二兩、白術一兩。加生薑者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。
講解：寒疝血虛，肌肉**則裏急，腹痛脅痛，以當歸生薑羊肉湯溫中補血。
方中重用生薑溫中散寒，當歸、羊肉補血養正。本方臨床不常用，類似症狀多可服大烏頭煎而愈。
3寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之。
【烏頭桂枝湯】
烏頭。
右一味，以蜜二斤，煎減半，去滓，以桂枝湯五合解之，得一升後，初服二合，不知，即取三合；又不知，複加至五合。其知者，如醉狀，得吐者，為中病。
講解：寒疝腹痛，四肢逆冷，手足麻木不仁，為寒在裏，若身疼痛，為外不解，內外合邪，其痛必劇，非一般套方、灸刺可治，必以烏頭桂枝湯方可抵當其證。
本方為桂枝湯與大烏頭煎之合方，一解表邪，一祛裏寒，服後可出現頭暈、吐水如酒醉之瞑眩狀態，過後病愈，但亦與烏頭之毒性有關，臨床應用當自小劑量開始服用。
4其脈數而緊乃弦，狀如弓弦，按之不移。脈數弦者，當下其寒；脈緊大而遲者，必心下堅；脈大而緊者，陽中有陰，可下之。
講解：本條應置於大黃附子湯條中，脈緊為脈包裹緊致，再加之數，即成弓弦狀之弦脈，按之不移。脈數主熱，脈弦主寒實，可以大黃附子湯溫下，下之則寒去熱自消。脈緊大為太過，遲為不及，太過不及雜合於中，可發為心下堅實痞塞之證。脈大熱實，緊者寒實，大而緊為陽中有陰，亦可施以溫下之法。本條以脈定證，似為後人手筆。
附方
【《外台》烏頭湯】
治寒疝腹中絞痛，賊風入攻五藏，拘急，不得轉側，發作有時，使人陰縮，手足厥逆（方見上）。
講解：本條內有寒疝腹中拘急絞痛發作有時，甚則前陰收縮，手足厥逆，外有賊風欲入五髒，故以烏頭湯外解表邪，內祛裏寒，“方見上”為誤，當為曆節篇中之烏頭湯。
【《外台》柴胡桂枝湯】
治心腹卒中痛者。
柴胡四兩，黃芩、人參、芍藥、桂枝、生薑各一兩半，甘草一兩，半夏二合半，大棗六枚。
右九味，以水六升，煮取三升，溫服一升，日三服。
講解：此條非論寒疝，僅是心腹間驟然疼痛，小柴胡湯可治“邪高痛下”之腹痛，而桂枝湯亦可和營安中以治腹痛。
【《外台》走馬湯】
治中惡、心痛、腹脹、大便不通。
杏仁二枚，巴豆（去皮心，熬）二枚。
右二味，以綿纏，搥令碎，熱湯二合，撚取白汁，飲之當下，老小量之，通治飛屍鬼擊病。
講解：巴豆為溫下藥，裏有寒實可以此藥下之，杏仁與巴豆相伍，可開破結氣有助於裏實下行。飛屍、鬼擊皆為古人病名，言其發病迅速。
三、宿食
1問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。
講解：本條言如何辨別宿食。寸口脈浮主熱，大亦主熱，為熱實之象，浮大之脈應滑，此處卻按之反澀，主血不足，尺中微澀，為裏無陽、津液虛，熱實血不足，裏當有宿食結聚，則穀氣不布，可以大承氣湯下其宿食。
2脈數而滑者實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。
講解：脈滑數，為裏有結實，為宿食病常有之脈，而未致津液虛竭，故不澀，亦以大承氣湯下之。上條所言邪實正虛，當盡快下之，以防養癰成患，故曰“主之”，本條雖已結實，但尚未傷津，故曰“宜”，即可斟酌下之。
3下利不飲食者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。
大承氣湯方（見前痙病中）。
講解：下利有所去，當能食，此條卻不欲飲食，為胃中仍有所結，若為宿食，可以大承氣湯下之，但臨床另有一類，下利不欲飲食，非因宿食者，不可貿然攻下。
4宿食在上脘，當吐之，宜瓜蒂散。
【瓜蒂散】
瓜蒂（熬黃）一分，赤小豆（煮）一分。
右二味，杵為散，以香豉七合煮取汁，和散一錢匕，溫服之。不吐者，少加之，以快吐為度而止（亡血及虛者不可與之）。
講解：上脘為胃之上端，僅以此病位而論治是不夠的，當有溫溫欲吐而不得吐等症狀，方可以瓜蒂散吐之。
方中瓜蒂為苦味湧吐藥，不傷正氣，赤小豆養正祛水，豆豉開宣氣機可助瓜蒂所湧之物外達。
5脈緊如轉索無常者，有宿食也。脈緊，頭痛風寒，腹中有宿食不化也（一雲寸口脈緊）。
講解：繩索轉動時手感起伏無常，名曰“轉索無常”，即滑脈，沉取緊張任按為緊，緊而兼滑如血液充實，上下流利之脈，可主於裏有宿食。脈緊，既可出現於宿食病中，又可見於頭痛風寒之表證中，此處即告誡後人勿見一脈便定某病，當四診合參，全麵考慮。