第2章辨太陽病脈證並治中(3)
講解：下之後裏氣被傷，可以服桂枝湯解表，但不可再以麻黃湯發汗，複發汗而虛其表，使表裏俱虛，故必振寒、脈微細。振寒即身體顫抖而惡寒，為表虛之征；脈微細為裏虛之征。此條闡明雖為太陽病，但經汗下失法，或發汗不當的誤治後，有可能變為逆證。
61下之後，複發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，幹薑附子湯主之。
【幹薑附子湯】
幹薑一兩，附子（生用，去皮，切八片）一枚。
右二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。
講解：此條承接上文，略去表裏俱虛後振寒的症狀。三陽病均有煩躁，三陰病中也可見到，其中症狀最重者莫過於梔子豉湯證，可見“虛煩不得眠”。此處“夜而安靜”，故可排除梔子豉湯證；不嘔，排除少陽病；不渴，排除陽明病；無表證，也非表不解之煩；大熱，一種看法認為表熱為翕翕發熱，遍及周身，另一種看法認為陽明病身大熱、蒸蒸發熱，故無大熱，即排除太陽、陽明病的發熱。
62發汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯主之。
【桂枝加芍藥生薑人參新加湯】
桂枝三兩，芍藥四兩，甘草（炙）二兩，人參三兩，大棗（擘）十二枚，生薑（切）四兩。
右六味，以水一鬥二升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲：桂枝湯，今加芍藥、生薑、人參。
講解：發汗以後而身體疼痛不休，若外未解者，法當用桂枝湯微汗以解除。但脈沉遲，揭示胃氣內虛，津液不足，故用桂枝加芍藥生薑人參新加湯來主治。
本條說明發汗太過，傷失津液，不但身疼痛而表未解，而且虛其裏，脈反沉遲。前第50條所述，有用本方機會，宜互參。
本方於桂枝湯加人參、芍藥、生薑，補中健胃，故治桂枝湯證、胃氣虛而津液不足證。
63發汗後，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
【麻黃杏仁甘草石膏湯】
麻黃（去節）四兩，杏仁（去皮尖）五十個，甘草（炙）二兩，石膏（碎，綿裹）半斤。
右四味，以水七升，煮取麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。
麻黃湯治無汗而喘，今以熱壅於內反使汗出，故去桂枝加石膏，消熱以止汗，增麻黃用量，是由於喘劇的緣故。
講解：發汗後，表未解，依法當與桂枝湯。汗出而喘，雖有似桂枝加厚樸杏子湯證，但這裏汗出多，而喘也劇，此為既有表邪複有內熱，並非桂枝湯所宜，故說不可更行桂枝湯。無大熱，是身無大熱，並非無熱。假如汗出多，身大熱，則是熱實於裏的陽明病。今無大熱，是說表邪內熱兼而有之，故與麻黃杏仁甘草石膏湯解表以清裏。
本條說明發汗不得法，表邪未徹，裏複有熱。
64發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之。
【桂枝甘草湯】
桂枝四兩，甘草（炙）二兩。
右二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。
講解：奪汗者亡血，發汗過多，血不足以養心則悸，汗多出於上體部，上下體液驟然失調，導致急劇的氣上衝出現，此時患者不得不交叉其手按冒於心部，抑製其心下的衝悸，對於這種情況，宜用桂枝甘草湯來主治。
本條提示發汗過多，因致劇烈氣衝心悸的證治。
前15條有下之後，其氣上衝者，可與桂枝湯的論述，後第65、67、117等條有“發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”、“若吐、若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，茯苓桂枝白術甘草湯主之”。“氣從少腹上衝心者……與桂枝加桂湯”的論述，都是在強調用桂枝的適應證，這便是，桂枝適用於不論是汗、下、吐等各種誤治造成的津液大傷，氣上衝是重要的特征。而一些人誤於桂枝辛溫發汗，認為津傷後陰虛不能再用桂枝，因而不會用桂枝，甚則不能真正理解《傷寒論》。
本方為桂枝湯的簡化方，雖解外作用較遜於原方，但加重二物的用量，降衝鎮悸而緩急迫，則又遠非原方所及。
65發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。
【茯苓桂枝甘草大棗湯】
茯苓半斤，桂枝四兩，甘草（炙）二兩，大棗（擘）十五枚。
右四味，以甘瀾水一鬥，先煮茯苓，減二升，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
作甘瀾水法：取水二鬥，置大盆內，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。
講解：《金匱要略·奔豚氣病》曰：“奔豚病，從少腹起，上衝咽喉，發作欲死，複還止。”由此可見，奔豚病，即陣發性劇烈氣上衝的病。
裏有停水，雖發汗則表不解。若複激動裏水，伴氣以上衝，必發奔豚，臍下悸就是奔豚的預兆，宜用茯苓桂枝甘草大棗湯主治。
本條提示：誤發裏有停水者汗的證治。
本方於桂枝甘草湯加大量茯苓和大棗，故治桂枝甘草湯證小便不利而腹悸動者。
66發汗後，腹脹滿者，厚樸生薑半夏甘草人參湯主之。
【厚樸生薑半夏甘草人參湯】
厚樸（炙，去皮）半斤，生薑（切）半斤，半夏（洗）半升，甘草（炙）二兩，人參一兩。
右五味，以水一鬥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
講解：發汗後表解，而腹脹滿者，是裏虛氣滯所致，可用厚樸生薑半夏甘草人參湯來主治。
方中厚樸行氣消脹，生薑降逆止嘔，溫中化飲，半夏降逆氣使飲氣皆下行。甘草、人參安中健胃，故治胃虛、腹脹滿、而嘔逆者。
67傷寒，若吐，若下後，心下逆滿、氣上衝胸、起則頭眩、脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。
【茯苓桂枝白術甘草湯】
茯苓四兩，桂枝三兩，白術、甘草（炙）各二兩。
右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。
講解：傷寒當發汗，若吐、若下均屬逆治，心下逆滿者，胃虛水氣衝逆於中。氣上衝胸者，是表未解。起則頭眩，為水氣衝逆於上。脈沉緊為裏有水飲之應。雖表未解，也不可發汗，若誤發之，激動水飲，則必動及經脈而身為振振搖。對此宜用茯苓桂枝白術甘草湯主治。
傷寒心下有水氣，若誤施吐下，胃中氣虛，表複不解，最容易導致水伴衝氣而上犯。心下逆滿、氣上衝胸、起則頭眩、脈沉緊，就是水氣上逆的表現。此時應用本方降氣衝而逐水飲，使裏和表亦解。若再誤發其汗，則必動及經脈，而為身振振搖的變證。
本方於桂枝甘草湯加茯苓、白術，故治桂枝甘草湯證小便不利、心下逆滿而頭眩心悸者。
68發汗病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。
【芍藥甘草附子湯】
芍藥、甘草（炙）各三兩，附子（炮，去皮，破八片）一枚。
右三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分溫三服。
講解：發汗表解，當不惡寒，而反惡寒者，由於發汗太過，津液損傷，虛極而陷於陰證。可用芍藥甘草附子湯主治。
從本條用芍藥甘草附子湯來看，本方證除惡寒外，當有四肢拘急、或腳攣急等症，此等證候，已見於前，故此處省略。
本方於芍藥甘草湯加附子，故治芍藥甘草湯證，而陷於陰證者。
69發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。
【茯苓四逆湯】
茯苓四兩，人參一兩，附子（生用，去皮，破八片）一枚，甘草（炙）二兩，幹薑一兩半。
右五味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服七合，日二服。
講解：理解本條應先看霍亂篇第385條“惡寒脈微而複利，利止，亡血也，四逆加人參湯主之。”霍亂病上吐下瀉，脾胃大傷，津液亡失，雖然利止，但並非霍亂病瘥，而是津液亡失太過，再也無津可失，故利止。亡失津液即亡血，陷入陰寒證，陰盛陽衰，故不能以生地黃、麥冬之類陰性滋潤藥，必須用回陽救逆的四逆湯再加大補脾氣的人參，合為“四逆加人參湯”方可見效。本條與其相比，增加煩躁一症，故於四逆加人參湯中再加止悸煩、寧心神的茯苓即可。
本條文字簡略，但內容必須與第385條參詳，加深理解。
70發汗後惡寒者，虛故也。不惡寒但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯。
講解：前文幾條均論述發汗後體虛惡寒，轉為陰寒證，但若發熱而不惡寒，則屬實，此“實”指胃家實，故發汗可產生兩種變證：一種是虛極轉為陰證，一種是喪失津液，胃中幹轉為陽明病。實熱證時，可與調胃承氣湯，此為概說，臨**也可見白虎湯、大小承氣湯等證。
71太陽病，發汗後，大汗出，胃中幹，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。
【五苓散】
豬苓（去皮）十八銖，澤瀉一兩六銖，白術十八銖，茯苓十八銖，桂枝（去皮）半兩。
右五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈，如法將息。
講解：太陽病本應發汗，若汗不得法，使人大汗出，雖表證可解，但水分喪失過多，胃中幹，胃氣不和則煩躁不得眠，若口渴，則“少少與飲之”，此為重點。胃中幹，人欲飲，必須限製其飲水量，因其胃氣不和，水入難化，壓迫橫膈膜有作喘之虞，應當一點點飲水，和胃氣、潤胃腑，則煩躁可止。若裏有停水，水不下行，小便不利，此時發汗表必不解，當先利其小便；表不解而微熱；隨飲隨渴為消渴，這種渴與上文不同，飲水難解，緣其身體應排出的廢水因小便不利而難於排出，再飲水則無法吸收，但實際上組織缺水，故渴。五苓散證的口渴有兩種原因：一是廢水不排，新水無法吸收；一是熱不除，灼津而渴，故以五苓散利水解表，除其熱、利其小便，恢複其正常的水液代謝功能。
本方豬苓、茯苓、澤瀉、白術利尿，伍以少量桂枝鎮氣上衝，使水隨氣下。幾種利尿藥在臨**應用不同：豬苓利尿力強，性寒解渴；澤瀉甘寒入胃，胃有停飲不寒而偏熱者可用；白術性溫，可配合澤瀉祛胃中停飲而治頭暈；茯苓性平，治心悸、心煩、肉瞤等多用之，神經官能症由於停飲而起者，如失眠之酸棗仁湯證即多用本品。又伍以桂枝既可解熱，又可解渴，亦可利小便。現臨床多用此方湯劑，一般來說，豬苓、茯苓、澤瀉、白術可用9克，桂枝用6克，但如遇後文講到“渴欲飲水，水入則吐”的水逆證時，則仍當用散劑為當。
72發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。
講解：此條略去胃有停飲，小便不利這一前提。發汗後脈浮數，說明表不解，煩渴為有熱之象，此處即是誤發胃有停飲、小便不利這類病人的汗，汗雖出而表不解。設想若非這類病人，僅從條文字句來看，應為白虎湯或白虎加人參湯證為是，說明白虎加人參湯證與五苓散證的主要鑒別點在於小便的利與不利。
73傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。
【茯苓甘草湯】
茯苓二兩，桂枝（去皮）二兩，甘草（炙）一兩，生薑（切）三兩。
右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。
講解：本為無汗的傷寒表實證，發汗汗出後，表未解而見煩渴者，以五苓散治之，不渴者，茯苓甘草湯主之，此處亦略去“小便不利”。茯苓甘草湯為桂枝甘草湯加入茯苓、生薑，《玉函經》中茯苓用至三兩（9克），為是。厥陰篇中第356條：水氣衝逆，逆滿心下（心下即胃口），而心下悸亦用此方治療，本條未言及此，但可見茯苓甘草湯證亦有胃中停飲，而見心下悸、嘔逆、小便不利等症。本方未用豬苓、澤瀉、白術，利尿作用大減，臨**停水失眠證多用此方，可加用龍骨12克、牡蠣12克治療頑固性心悸、失眠，茯苓可用至12克。
74中風發熱，六七日不解而煩，有表裏證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。
講解：本為中風證，理當發熱，經過六七日，表證未解，反而發熱。表證不解為有表證，飲水則吐為有裏證，“有表裏證”實為連接上下而設。胃中停水，水入不能吸收而見消渴，多飲則停水增加而吐，這一現象稱為“水逆”，仍以五苓散主之。
75未持脈時，病人叉手自冒心，師因教試令咳，而不咳者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發汗，虛故如此。發汗後，飲水多必喘，以水灌之亦喘。
講解：病人就診尚未診脈，患者雙手交叉於心下，前文桂枝甘草湯條言及氣上衝劇烈、心跳也甚，雙手按住才覺稍緩，即“心下悸欲得按”，可以預料其發汗過多，亡失津液，血不足以養心，兼以氣上衝，故而心悸。欲查其津液亡失程度，而令患者咳嗽，患者因亡津液無以潤澤而兩耳聾，如同未聞一般，可知誤治後發汗太過津液大失。此病必待津液回複，逐漸康複。
後半部分根據第71條而來，彼言“胃中幹”、“欲得飲水者，少少與飲之”，若驟然大量飲水，水停於胃中，壓迫膈肌而喘，以水灌之亦喘。灌，即以水澆身，也是古人治病的一種方法，相當於西醫的冰袋，以水澆身，閉鎖毛竅，而熱不得外出，熱壅於裏，亦可作喘。其病在表，理當服藥由內向表發越而病解，若由表向裏治療，邪氣閉鬱，則病難瘥，如僅用烤電等外治法治療關節炎，常常會越治越重。