第2章辨太陽病脈證並治中(4)
76發汗後，水藥不得入口為逆，若更發汗，必吐下不止。發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊，梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。
【梔子豉湯】
梔子（擘）十四個，香豉（綿裹）四合。
右二味，以水四升，先煮梔子得二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進一服，得吐者，止後服。
【梔子甘草豉湯】
梔子（擘）十四個，甘草（炙）二兩，香豉（綿裹）四合。
右三味，以水四升，先煮梔子、甘草取二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐者，止後服。
【梔子生薑豉湯】
梔子十四個（擘），生薑五兩，香豉（綿裹）四合。
右三味，以水四升，先煮梔子生薑，取二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐者，止後服。
講解：前半段言發汗不當之後，變為水逆證，水藥不得入口，若再次發汗，激動裏水則上吐下瀉，應服五苓散。
後半段言虛煩一病。汗、吐、下後，表解裏實邪未盡去而發煩，故曰“虛煩”，煩躁而不得安眠，若病重則見翻來覆去，輾轉不安，難以成寐。心中懊即指心煩重症，無可名狀，此為熱邪衝於腦，慟於心所致。故以梔子豉湯解煩去熱；《黃帝內經》言“壯火食氣”，若見少氣，尚不能專事補益，僅加甘草一味緩其急迫狀態，令其呼吸平穩不促即可；若嘔，則加入生薑止嘔。
梔子豉湯，僅用均為解熱除煩藥的梔子、淡豆豉兩味，凡心中說不出來的煩躁，用之為多。方後言“得吐者，止後服”為誤，根據多年臨床經驗，未見服本方而吐者，有些注家以瓜蒂散中用豆豉而為催吐劑作解亦誤，豆豉為大豆製品，不具催吐作用，瓜蒂散催吐作用乃是由於瓜蒂而來。根據條文來看，“發汗吐下後”，何以更服吐藥？梔子甘草豉湯緩急，梔子生薑豉湯治吐，更不會有催吐作用，故幾處“得吐者，止後服”均宜去掉。
77發汗，若下之而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。
講解：發汗或下之後，人發煩熱而覺食管部位窒塞不通，類似於食管炎、食管憩室等病，辨證後可用梔子豉湯治療。
臨**若未經汗或下，隻要見到煩熱、胸中窒、心中懊，都可選用。仲景之所以冠以“發汗若下之”五字，隻是為排除胃中有形積滯或表邪未解的可能性。
78傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。
講解：傷寒五六日，表邪未解，仍應發汗，絕無瀉下之理，大下則更謬。大下之後，邪氣入裏，熱邪內陷故身熱不去，心中即心口部位有支結疼痛感，這不是疾病向愈的征象。臨床可以本方加減治療急性心包炎。
79傷寒下後，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。
【梔子厚樸湯】
梔子（擘）十四個，厚樸（炙，去皮）四兩，枳實（水浸，炙令黃）四枚。
右三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。
講解：同為誤下，表熱內陷，心煩腹脹滿而致臥起不安，用梔子解煩熱，以枳樸除脹滿。
80傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子幹薑湯主之。
【梔子幹薑湯】
梔子（擘）十四個，幹薑二兩。
右二味，以水三升半，煮取一升半。去滓，分溫二服。
講解：大下，古人多用巴豆劑，巴豆為熱藥，可除寒積，若用於熱證則誤，故身熱不去。“微煩”有兩種含義：“煩”為梔子證，“微”暗含有大下傷中，有用幹薑之需，以示其寒熱錯雜，用藥寒熱並行。
81凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。
講解：本條言梔子劑禁忌證。梔子苦寒去熱，如病人習慣性的大便溏泄，久瀉虛寒，則不可用梔子劑。梔子與芩、連均可除煩，梔子可利小便而退黃疸，芩、連苦燥而止泄瀉。
82太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身動，振振欲擗地者，真武湯主之。
【真武湯】
茯苓、芍藥、生薑（切）各三兩，白術二兩，附子（炮，去皮，破八片）一枚。
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。
講解：本條可與第67條苓桂術甘湯證互看。本為裏有停水，小便不利，發汗而表邪不解，其人仍發熱，水飲逆滿於心下則心下悸，水氣上衝則頭眩，“身瞤動”指身上筋肉跳動，第67條“身為振振搖”僅指站立不穩，“振振欲擗地”為站立不穩而欲倒地之態，均為水飲浸於四肢，四肢失濡而致，可見其已轉入陰寒證，以真武湯主之。苓桂術甘湯證與真武湯證均為裏有停水而小便不利，但前者尚為陽證中的虛證，後者已變為陰證中的虛證。
真武湯由茯苓、芍藥、生薑、白術、附子組成。苓術利小便作用前已備述，水氣上逆可作嘔，故用三兩生薑止嘔化飲，陷於陰證，可能出現腹痛，故以芍藥緩急止痛，附子溫陽而鎮寒化水。可見本方既可治心悸、頭眩、身瞤動的情況，也可以用於裏有停飲而下利、腹痛的機轉。
桂枝去桂加茯苓白術湯、苓桂棗甘湯、五苓散、茯苓甘草湯、小青龍湯、真武湯幾方證均論述裏有水飲之病，治以利水、解表。
83咽喉幹燥者，不可發汗。
講解：咽喉幹燥，一方麵有熱，一方麵津液枯燥，裏熱不可汗，津液虛亦不可汗，咽喉腫痛等炎性症狀也不可發汗。臨**有一些以咽痛為主證的情況，雖類似表證，仍不可發汗，小兒常見此病，如感冒致咳嗽、咽痛，但咽痛不重，不為主證，仍可以桂枝湯、葛根湯等方加用桔梗治療，但小兒痘疹後期可見明顯的咽痛、咽幹，此時發汗，則有封喉之弊。
84淋家不可發汗，發汗必便血。
講解：淋家，為亡陰於下之人，再發汗，奪其津液，必傷陰血，而致小便帶血。
85瘡家雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙。
講解：瘡家非身有小瘡而不可發汗，乃指久敗惡瘡之類，已傷及陰血。雖有表證身疼痛，也不可發汗，再奪其汗，津液虛而致痙，甚則角弓反張。
86衄家不可發汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠。
講解：衄家指鼻子經常出血之人，為陰血亡於上，奪汗後，上部血液更少，體液匱乏而額上肉陷，脈失柔潤而急緊，眼球失於潤澤而直視難於轉動，血液不足以養心而不得眠。
87亡血家，不可發汗，發汗則寒栗而振。
講解：亡血家，指大失血的病人，虛者再發其汗，虛極寒戰而陷於陰寒證。
88汗家重發汗，必恍惚心亂，小便已，陰疼，宜禹餘糧丸。
講解：汗家，指久久汗出者，包括自汗、盜汗。汗出傷津，心失所養而恍惚心亂，小便已陰痛，為組織枯燥的表現。禹餘糧丸方缺，但觀其前後文，均雲發汗禁忌證，未論治療方劑，恐此處出方為衍文。
89病人有寒，複發汗，胃中冷，必吐蛔。
講解：發汗為解表熱之法，若有裏寒而撤其熱，胃中更冷，蛔蟲迫於內寒而上竄入膈而被吐出。
90本發汗，而複下之，此為逆也，若先發汗，治不為逆。本先下之，而反汗之為逆，若先下之，治不為逆。
講解：病應發汗而下之，為逆，先發汗不為逆。亦有一說：病應先發汗卻先下為逆，若先發汗，又可下之證時再下不為逆。但第2種說法在後半段中則講不通，沒有一種病是可以先瀉下再發汗的，由此可知這種說法是錯誤的，後半段可理解為：本應先下，若發汗，為逆，先瀉下則不為逆。
91傷寒，醫下之，續得下利，清穀不止，身疼痛者，急當救裏；後身疼痛，清便自調者，急當救表。救裏宜四逆湯，救表宜桂枝湯。
講解：傷寒不可下，下之為逆，攻下之後裏虛，繼續下利，排泄物完穀不化，且表邪不解身體疼痛。裏虛寒而表不解時，法當先救裏後解表，舍表救裏，此為定法，後治其身疼痛。若雖經誤下，而大便正常，未續得下利，則當解表。亦可解釋如下：續得下利，清穀不止，經過救裏後清便自調，之後再議救表。兩種說法都是合理的，然以第一種說法更優。救裏宜四逆湯健胃溫陽去寒，救表宜桂枝湯安中養液解表。
92病發熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其裏，宜四逆湯。
講解：本條應與第301條互看。“無熱惡寒發於陰也”，即指少陰病，以不發熱為常，故第301條曰“反發熱”，《金匱要略》雲“脈得諸沉，當責有水”，有水則脈沉，故以麻黃附子細辛湯溫陽解表發越水飲。本條承此而來，服了麻黃附子細辛湯而病不愈，身疼痛，說明表未解，但其表證已服過麻黃附子細辛湯而脈沉不愈，就不可再發汗，而急當以四逆湯溫裏祛飲。
93太陽病，先下而不愈，因複發汗，以此表裏俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈，所以然者，汗出表和故也。裏未和，然後複下之。
講解：太陽病法當汗解，若先下之為逆而病不愈，此時再以麻黃湯之類繼續發汗，下虛其裏，汗虛其表，故表裏俱虛，津液血液亡失。患者因一時大腦缺血而昏冒，然無他病，可待津血回複則自愈，汗出表示津液回複，自然表氣調和，昏冒自解。此時若便幹，可調其胃而少少下之。
94太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振栗，汗出而解；但陽脈微者，先汗出而解；但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調胃承氣湯。
講解：本條承接上文，未解即言太陽病先下後發汗而病不解，此時脈內外浮沉俱停當、寧靜，陰陽自和者必自愈。津液回複汗出之前，要經過振栗戰汗這一瞑眩狀態，方可得解。陽脈微，非微細欲絕，實指浮緩、浮弱之脈，為桂枝湯脈證，可以桂枝湯小發汗而解。若脈沉而緩弱，主血少裏不和，此處略去便幹這一症狀，胃中有熱而便幹，傷人陰分故裏不和而血少，可與調胃承氣湯。臨**，當結合脈、證而進行治療。
95太陽病，發熱汗出者，此為榮弱衛強，故使汗出，欲救邪風者，宜桂枝湯。
講解：此條論述脈陰陽候病問題。太陽病發熱汗出，為中風證，前文言脈“陽浮陰弱”，此言“榮弱衛強”，為互詞，說明外以候衛，內以候榮。中風證宜桂枝湯。
96傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。
講解：太陽病，傷寒或中風，五六日時，由表轉入半表半裏，而不是傷寒五六日轉為中風。太陽病發熱惡寒同時發作，陽明病在裏，不惡寒，但發熱，半表半裏時寒往熱來。熱往寒來，惡寒，發熱交替出現，其原理待到後文講解。胸脅為半表半裏部位，外接近表，內接近裏，邪氣結於半表半裏，則胸脅部以滿為苦。嘿嘿，形容渾渾然的樣子，熱鬱胸腹間而渾然不欲飲食。熱勢上行，而多嘔，擾及心髒而心煩，此合稱柴胡四症，下文或然症說明少陽半表半裏為諸髒器所在之處，邪熱鬱結於此，可使諸髒器失其常度：若熱勢不盛，僅擾於胸膈則胸中煩而不嘔；熱及陽明則渴；熱侵大腸則腹中痛；熱及肝脾則兩脅下痞結硬塊；邪熱兼內有行水則心下悸、小便不利、不渴，但身有微熱；邪熱及肺則咳。以上或然症可見可不見，以柴胡四症為主要。
方中柴胡，《神農本草經》言其：性苦辛，微寒，主心腹結氣，積聚，寒熱邪氣，推陳致新。其味雖苦，然不似黃芩、黃連類苦性較甚，苦平微寒可以解熱，可以治療心腹部位無形結氣及有形積聚。在仲景書中可治胸脅苦滿，配伍黃芩解熱除煩。餘藥皆為健胃藥：半夏、生薑為小半夏湯，可以逐飲止嘔，嘔之原因在於胃虛，故以人參、甘草、大棗健胃補中。故本方既是健胃止嘔劑，又是解熱除煩劑。徐靈胎雲：小柴胡湯之妙，妙在人參。病在太陽，為何傳入半表半裏之少陽？太陽病中，機體欲在表驅邪，四五日時，胃虛正氣不足，沒有機會於表驅邪，故此時雖用柴胡黃芩解其邪熱，更應補中益氣，以增正氣，以防傳變。
97血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，髒腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。
講解：本條論述少陽證形成過程。病在太陽，人體輸送大量津液到體表欲驅邪外出，若未能驅邪，正氣不支，欲向裏退守，故在表之氣血減少，皮膚腠理由致密變為疏鬆，邪氣乘機而入與正氣相搏於脅下，正邪交爭，正氣進邪氣退則惡寒，正氣弱邪氣進則發熱，故往來寒熱,正邪交爭稍停則休作有時。熱邪於胸腹腔間，則嘿嘿不欲飲食。半表半裏，布有心肺、肝脾、胃腸、腎髒諸多髒腑，熱及胃腸水穀之海，激動水氣則腹中痛，胸上有熱而腹中水氣作痛，亦可作嘔，主以小柴胡湯。但若病勢劇烈，由太陽傳入半表半裏，之後又傳於陽明之裏而見渴，可以白虎湯治陽明裏證。臨**可在少陽階段兼見陽明證時處以小柴胡加石膏湯。
98得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫二三下之，不能食，而脅下滿痛，麵目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，後必下重，本渴飲水而嘔者，柴胡不中與也，食穀者噦。