第2章辨太陽病脈證並治中(5)
講解：太陽病一般六七日，為內傳少陽之時，脈遲弱見於浮，主氣血不足於外，與上條“血弱氣盡”義同。惡風寒說明表證未罷，手足溫與裏虛有寒之四肢厥冷相對，說明裏有熱，裏熱蒸騰而汗出。陽明病若有濕則與太陰有聯係，故雲係在太陰，同在裏位，病分二種，陽明為實熱證，太陰病與之相反，為胃虛水停，陰寒盛，則飲重而複病下利，發為太陰病，機體無力收持水氣，而作吐利，結合第187條可便於理解。裏位時開始有熱，水火互相進退熱盛則小便數汗自出，水分盡出，變為熱實。古人認為小便不利，身當發黃，六七日時，小便數，汗出之後，津液幹，大便硬。
陽明熱證但裏有濕，雲係在太陰。表證未罷不可下，少陽證不可下，裏有濕更不可下，但醫者僅著眼於裏有熱而手足溫，故再三攻下，傷其胃氣則不能食，胃氣一虛，水氣客邪，均盛於半表半裏，而脅下滿痛，濕熱重，小便難，則濕熱無以發越，瘀熱在裏而發黃，古人認為黃疸是脾土色現，是不對的，但其總結的利濕清熱的治療方法是科學的、有效的。頸，即脖子兩側，屬少陽，項，為脖子後麵，屬太陽，太陽證未罷，少陽證已現，加之脅下滿痛，類似小柴胡湯，但其有“本渴飲水而嘔”的水逆症狀，不可服柴胡劑，應服茵陳五苓散利水退黃，若用小柴胡湯，水飲衝逆，在上則噦，在下後重，此處為倒裝句，引起重視。疾病萬變，而病位有表、裏、半表半裏，而病情分陰陽，陽有熱實，陰有虛寒，表位為太陽、少陰，裏位為陽明、太陰，半表半裏為少陽、厥陰。
99傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。
講解：傷寒四五日，多傳少陽，身熱惡風，表證未罷，頸項強為太陽、少陽證俱在，脅下滿為柴胡證，手足溫而渴，為裏有熱，但熱勢不甚。三陽並病，太陽禁吐、下，陽明禁汗，少陽禁汗、吐、下，治取少陽為定法，臨**於小柴胡湯中加入石膏，療效更佳。本條與上條區別就在於有無水逆證，上條柴胡證仍在，理應以小柴胡湯與茵陳五苓散合方為當。
100傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯。不差者，小柴胡湯主之。
【小建中湯】
桂枝（去皮）三兩，芍藥六兩，生薑（切）三兩，甘草（炙）二兩，大棗（擘）十二枚，膠飴一升。
右六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。嘔家不可用小建中湯，以甜故也。
講解：太陽傷寒，脈浮澀為陽脈澀，脈沉弦為陰脈澀，為寒在內而血不足於外，中虛生寒，而腹中急痛，應為拘攣拘急疼痛，胃虛不能化生水穀，故在外營衛不足。但是脈弦亦為少陽脈，少陽病血弱氣盡不充於外，亦可見陽脈澀，小柴胡湯也治腹痛，故脈證可兩見於小柴胡湯證與小建中湯證，根據先裏後外之定法，先用小建中湯救裏，若沒有完全好轉，則是柴胡證，與小柴胡湯。
小建中湯即桂枝湯倍用芍藥再加飴糖，芍藥治腹中拘攣痛，但芍藥微寒，故大量用飴糖，甘味補中緩急製寒。故本湯的適應證，為桂枝湯證見中虛有寒而腹急痛者，臨**有很多裏虛腹痛而表不解，可用本方補虛解表，不似大建中湯專一補裏。
101傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，複與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。
講解：前半段言無論傷寒、中風，如果發現柴胡湯證，但見柴胡四症之一便可應用，不必四症俱備，但此句應活看，不能理解為見一症便用，應結合其他脈證，符合小柴胡湯證病機方可使用。
柴胡湯證禁下，若誤下之後，柴胡證未變，可再服柴胡湯。“必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解”一句，後人常誤以為柴胡湯為發汗劑，蒸蒸為熱象，服小柴胡湯後，人覺蒸蒸發熱煩躁，而寒戰，發熱汗出，這是邪盛正虛時，服藥中病而出現的瞑眩狀態，而非每服柴胡湯都會發生，瞑眩狀態過後病即可解，應先囑咐病人，有所準備。
102傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。
講解：本條補充第100條，論小建中湯不僅治腹痛。傷寒二三日，表不解，中虛血少，不能養心而心中悸動不安，表不解而煩，故與小建中湯補虛解表。
103太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。
【大柴胡湯】
柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏（洗）半升，生薑（切）五兩，枳實（炙）四枚，大棗（擘）十二枚。
右七味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。一方，加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯。
講解：太陽病十餘日，暗示傳入少陽而為柴胡證，而醫者一再與服瀉藥，四五日之後，柴胡證未因攻下而罷，先用小柴胡湯。但由於誤下裏虛，大部分半表半裏之邪乘虛入裏，雖有少陽柴胡證之嘔，但心下即胃部痞塞不通而急緊，為較輕的裏實證。鬱鬱，即默然，其煩亦較陽明病為輕，乃微煩，雖與小柴胡湯，但這些症狀仍在，故與大柴胡湯下之。
嘔之一症，在小柴胡湯證中由於熱邪激動胃中停飲而致，以半夏、生薑治之。在大柴胡湯證中除此之外，尚有胃腸實滿，氣不得下降，逆而上升的原因，半夏、生薑則不足以止嘔，而應用枳實、大黃通利大便，導氣下行為法。邪去而裏自安。
104傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。
【柴胡加芒硝湯】
柴胡二兩十六銖，黃芩一兩，人參一兩，甘草（炙）一兩，生薑（切）一兩，半夏(洗）二十銖（本雲五枚），大棗（擘）四枚，芒硝二兩。
右八味，以水四升，煮取二升，去滓，內芒硝，更煮微沸，分溫再服。不解，更作。
講解：根據文義，“下之以不得利”應改為“下之而不得利”。太陽傷寒十三日未解，傳入半表半裏而又及於裏，而成少陽陽明並病。胸脅滿而嘔為少陽柴胡證，日晡所，即申酉時日將落的時候，熱結於裏，常在此時發熱，潮熱，有人解釋為定時發熱，是錯誤的，潮熱，乃其熱如潮，形容熱勢洶湧，為陽明證，已而微利，根據後文來看，當是誤治後的反應。此本柴胡證指的是少陽陽明並病的大柴胡湯證，用大柴胡湯後不會下利，現在反而微利，說明醫者誤用巴豆類溫熱攻下藥，雖做成丸藥後其瀉下作用減緩，僅微利而已，但已屬誤治。下後裏虛，雖仍是少陽陽明並病，但不宜用大柴胡湯之峻劑，應先服小柴胡湯解外治其胸脅滿而嘔，外是相對於陽明而言，少陽在外，而非解表，然後服小柴胡加芒硝湯治其潮熱，芒硝與石膏同屬大寒藥，解熱力強，而大黃等藥是偏於去裏實，消脹滿。
本方是小柴胡湯取原方三分之一量加芒硝而成，原方一劑三服，現僅取一服之量再加芒硝，芒硝為結晶體，不與他藥同煮，僅在最後放入藥中，微微加熱即可。用於治療小柴胡湯證又見大便不通發潮熱，熱盛時可再加石膏。
105傷寒十三日，過經譫語者，以有熱也，當以湯下之。若小便利者，大便當硬，而反下利，脈調和者，知醫以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當微厥，今反和者，此為內實也，調胃承氣湯主之。
講解：本條說明不僅少陽陽明並病不可服巴豆類丸藥，真正的裏實熱證也不可服之。傷寒十三日，傳入於裏曰“過經”。已發譫語，裏熱證見，當以承氣湯下之。如果小便多，津液由前陰出，大腸應燥，大便應幹，但病人反而下利，可知曾用丸藥攻下，觀其脈調和，不是說其為正常之脈，乃是相對於三陰病中陰陽絕離、下利清穀、神昏譫語、躁擾不寧之脈微欲絕而言，此調和是由於丸藥攻下，中虛而脈不急數，其實仍是裏實熱證，而無大滿、大實、大痛，故不用大承氣湯而用調胃承氣湯治之。
此兩條說明中醫治病要明辨寒熱，而不能僅著眼於症狀，一見便閉，便以丸藥逼其腸腑，裏實熱證時當選用寒涼攻下之品。
106太陽病不解，熱結**，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。
【桃核承氣湯】
桃仁（去皮尖）五十個，大黃四兩，桂枝（去皮）二兩，甘草（炙）二兩，芒硝二兩。
右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內芒硝，更上火微沸，下火，先食溫服五合，日三服，當微利。
講解：太陽病不愈，一般傳入半表半裏或傳裏，但也有熱結在**而成瘀血證者。熱結**，非謂瘀血結在太陽之腑**之裏，而言其部位在於少腹，因人站立，**物質就下，多結於腹底盆腔。瘀血中晦惡之氣上衝大腦而發狂躁，有的瘀血可自行排出則愈，不能自下者、或下之未盡者，都可用桃核承氣湯下之則愈。若表證未解，還不可用桃核承氣，應先用麻黃湯或桂枝湯解表，表證已解，僅見少腹急緊結硬，按之有抵抗感，其人如狂，才能以桃核承氣湯攻之。
本方用調胃承氣湯攻裏熱，加入桃仁祛瘀血，桂枝降其上衝之晦惡之氣。臨床多用於瘀血證急性發作期以發狂為主證者，而不用於內出血病人而意識正常者，後者多屬少陰篇桃花湯證。瘀血多在體內潛伏，太陽病時即可誘發瘀熱互結而致病，但亦有無太陽病而發病者，從另一個角度說明**非指太陽腑證，而指少腹這一部位而言。
107傷寒日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。
【柴胡加龍骨牡蠣湯】
柴胡四兩、龍骨、黃芩、生薑（切）、鉛丹、人參、桂枝（去皮）、茯苓各一兩半，半夏（洗）二合半，大黃二兩，牡蠣（熬）一兩半，大棗（擘）六枚。
右十二味，以水八升，煮取四升，內大黃，切如棋子，更煮一兩沸，去滓，溫服一升。本雲：柴胡湯，今加龍骨等。
講解：傷寒日，傳入半表半裏，而為柴胡證，少陽柴胡證不可下，若下之，即如後文第264條言“下則悸而驚”。少陽病熱在胸腹腔間，而胸脅苦滿，若吐或下，更虛其裏，熱乘勢入裏，攻衝頭腦而煩驚。胃氣不和而譫語，裏虛生飲，水飲受邪熱客氣激**上衝不下，而小便不利。水飲停滯而身重、不可轉側，以柴胡加龍骨牡蠣湯治之。本方為小柴胡湯加龍骨、牡蠣、鉛丹、大黃、桂枝而成，小柴胡湯治胸滿而煩，龍骨、牡蠣治神經官能症之煩驚。鉛丹有毒，亦治驚悸，臨床一般用3克。譫語而加大黃，氣上衝而加桂枝。本方多用於精神失常症狀。
108傷寒，腹滿譫語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，刺期門。
講解：開始為太陽傷寒證，而腹滿，譫語病已入陽明，寸口脈浮緊，為表證未罷，故此為太陽陽明並病。《醫宗金鑒》認為下半句“此肝乘脾也，名曰縱，刺期門”有誤，當是。
109傷寒發熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰橫，刺期門。
講解：傷寒，發熱惡寒，說明表證仍在，裏有熱而大渴欲飲水，飲多則腹滿。傷寒應無汗，此時自汗出，說明表欲解。小便利，而水有出路，熱可泄，滿可消，故病欲解。“此肝乘肺也，名曰橫，刺期門”亦不可理解，為誤。
110太陽病二日，反躁，反熨其背，而大汗出，大熱入胃，胃中水竭，躁煩，必發譫語。十餘日，振栗，自下利者，此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得，反嘔，欲失溲，足下惡風，大便硬，小便當數而反不數及不多，大便已，頭卓然而痛，其人足心必熱，穀氣下流故也。
講解：以下幾條談火攻的危害，本條論火攻逼取大汗而傷津液。太陽病二日時，一般並不傳變，但前文第4條言“脈數急者為傳也”，胃氣不和則躁，說明傳裏迅速，於第二日出現“躁”這一征兆，熱已及裏，更不可用火攻，醫者反用磚、瓦燒熱，用布包裹，熨其背，使其汗出，為古人火攻，發汗之一法。火攻之後，大汗出，津液傷，胃中幹而發煩躁，譫語。
十餘日後，如果胃中津液回複，津液下布至大腸而自下利，振栗為欲愈之瞑眩狀態，病自然可愈。“十餘日，振栗，自下利者，此為欲解也”為倒裝句，應置於“大便已”之後。
胃中津竭不能潤下，故自腰以下無汗，亡津液故不得小便。熱向上壅，激動水飲上衝而嘔，水火不兩立，熱盛則逼津外出，可汗出，亦可小便數，但又無溲可失，故僅是欲失溲。人體津液不能布下，而足下虛則惡風。胃中水涸，大便結硬。水穀不別，則或發為大便溏。小便不利，或發為大便幹。此時大便幹結，理應小便數，但因津傷穀氣不得下流而小便反不數，量亦不多。大便已，後接倒裝一句，頭卓然，即驟然疼痛，亦為瞑眩狀態，體液布足，足心熱則不惡風，此皆穀氣下流、津液回複之征，故病能愈。
111太陽病中風，以火劫發汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度。兩陽相熏灼，其身發黃。陽盛則欲衄，陰虛小便難。陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹滿微喘，口幹咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦，手足躁擾。撚衣摸床，小便利者，其人可治。