病史和體格檢查是診斷疾病的主要依據，婦科病史有不同於其他各科的某些特點，盆腔檢查是婦科所特有的檢查方法，婦科還有一些常用的特殊檢查。婦科病史的采集方法及內容詳見第一章第三節，現主要講述西醫婦科的體格檢查及常用特殊檢查。為助於婦科疾病的診斷，還列舉一些婦科常見症狀的鑒別要點以饗讀者。
一、體格檢查
檢查內容包括全身檢查、腹部檢查和盆腔檢查。
檢查內容包括全身檢查、腹部檢查和盆腔檢查。
（二）腹部檢查有係統地進行視診、觸診、叩診、聽診。注意腹部形態是否對稱，有無隆起、瘢痕。觸診腹壁柔軟或緊張，有無壓痛、反跳痛，有無腫塊。如有壓痛或反跳痛要注意壓痛部位及嚴重程度；如有腫塊應查清部位、大小（以
cm為單位或用相當的妊娠月份大小表示）、形狀、軟硬度及活動度、表麵是否光滑，有無壓痛。叩診時注意鼓音和濁音分布區，有無移動性濁音存在。如為妊娠，應檢查宮底高度、胎位、胎心音（律、率）及胎動等。
（三）盆腔檢查盆腔檢查為婦科特有的檢查，又稱為婦科檢查。
1.注意事項（1）進行檢查時應仔細、認真、嚴肅，關心體貼病人，動作要輕柔。
（2）檢查前應囑解空小便，排尿困難病人必要時可予導尿。大便充盈者應在排便後檢查。
（3）病人取**截石位，兩手平放，腹壁放鬆。
（4）檢查時須注意防止交叉感染，注意用具消毒及台墊清潔。
（5）在月經期應避免檢查，但如為異常出血必須檢查時，應消毒外陰，並使用無菌手套及器械，以防感染。
（6）未婚婦女一般行肛腹診，禁作雙合診及窺器檢查，必要時經家屬及本人同意用一指進入**檢查。男醫生進行檢查時應有其他醫護人員在場。
2.檢查方法一般應按下列步驟依次進行。
（1）外**檢查觀察外陰發育及**多少和分布情況，有無畸形，水腫、炎症、潰瘍、萎縮或腫瘤，外陰皮膚色澤，前庭大腺是否腫大。用拇指和食指分開小陰唇，暴露前庭及其尿道和**開口。未婚者的處女膜多完整未破，其中有孔，勉強可容食指；已婚者的**口能容兩指通過；經產婦的處女膜僅餘殘痕或有**側切疤痕。檢查時還可讓患者用力向下屏氣，觀察有無**前後壁膨出、子宮脫垂或尿失禁等。
（2）**窺器檢查
①放置方法左手分開小陰唇，右手將兩葉並攏的**窺器先塗潤滑劑如石蠟油，以減輕插入時的不適或局部損傷，但擬取**分泌物作細胞塗片檢查時，則不宜用潤滑劑，以免影響檢查結果，必要時可用生理鹽水濕潤。將**窺器沿**後壁緩慢插入，然後旋轉成正位，打開窺陰器，直至宮頸完全暴露（圖
2—10、圖
2—11）。
②**視診檢查時注意旋轉窺陰器，檢查**粘膜有無充血、出血、潰瘍、贅生物等。分泌物多少、性質、顏色、有無臭味等。如白帶增多或異常，可取**分泌物找滴蟲、念珠菌或淋菌等。
③宮頸視診觀察子宮頸大小、顏色、外口形狀，有無糜爛、息肉、撕裂、外翻或腫物。必要時進行宮頸刮片檢查。
（3）雙合診檢查者一手的兩指或一指放入**，另一手在腹部配合檢查，稱為雙合診。雙合診是盆腔檢查中最重要的組成部分之一，其目的在於捫清**、宮頸、子宮、輸卵管、卵巢、宮旁結締組織和韌帶，以及盆腔內壁等情況。
查，稱為雙合診。雙合診是盆腔檢查中最重要的組成部分之一，其目的在於捫清**、宮頸、子宮、輸卵管、卵巢、宮旁結締組織和韌帶，以及盆腔內壁等情況。
圖
2—12）。
一般的子宮位置是前傾前屈位。“傾”指子宮體縱軸與身體縱軸的關係，如子宮體朝向恥骨，稱前傾，朝向骶骨稱後傾，“屈”指子宮體與子宮頸間的關係，如兩者之間縱軸向前形成角度為前屈，向後形成角度為後屈。摸清子宮後，將兩手指移向子宮一側，另一手在腹壁由上向下與**手指在側穹窿互相對合，觸摸該側附件區有無腫塊、增粗、增厚及壓痛（圖2—13），對
側亦做同樣的檢查。正常輸卵管不能觸及，正常卵巢有時可以摸到，為橢圓形，約
3×2×1cm
3大小，表麵光滑，可以活動，觸之有酸痛感。
（4）三合診需了解子宮後方及盆腔後半部情況時行三合診。檢查手指塗以潤滑劑後以食指置入**，中指置入直腸，另一手置於下腹進行檢查。方法與雙合診同（圖
2—14）。
三合診可彌補雙合診之不足，通過三合診可了解後傾後屈子宮的大小、程度，發現子宮後壁、子宮直腸陷凹、子宮骰韌帶及雙側盆腔後壁的病變，如有腫塊可以了解腫塊後壁的形態及其與盆壁的關係，並可了解**直腸隔、骶骨前方及直腸內有無病變。
（5）直腸一腹部診一手食指經肛門伸入直腸，另一手在腹部配合檢查稱為直腸——腹部診。一般適用於未婚、**閉鎖或經期不宜作**檢查者。
3.記錄通過盆腔檢查應將檢查結果按下列解剖部位順序記錄之：外陰發育情況及婚、產類型，有異常發現時詳加描述。
**是否通暢，粘膜情況，分泌物量、色、性狀，有無臭味。
子宮頸大小、硬度、有無糜爛、撕裂、腺體囊腫，有無接觸性出血、舉痛等。
子宮位置、大小、硬度、活動度，有無壓痛等。
附件有無塊物、增粗、增厚、壓痛。如有塊物，記錄其位置、大小、硬度、表麵光滑與否、活動度、有無壓痛，以及與子宮及盆壁關係。左右兩側情況分別記錄之。
二、婦科常用特殊檢查
（一）**分泌物檢查
用棉簽拭取後穹窿處分泌物，放於置有1～2ml生理鹽水的試管內送檢，
主要檢查滴蟲、黴菌及**清潔度。
1.滴蟲檢查**滴蟲為一梨形有鞭毛的原蟲，較白細胞稍大（圖2—
15）。如在鏡下見到活動的滴蟲，即為陽性，見於滴蟲性**炎。
2.黴素檢查黴菌的種類很多，在人體主要的是白色念珠菌，黴菌由茵絲與芽孢所組成，如在鏡下找到典型的菌絲及芽孢（圖2—16），即為陽性，
見於念珠菌性**炎。
見於念珠菌性**炎。
**清潔度檢查可分為三度：
Ⅰ度：鏡下以**上皮細胞和**杆菌為主，白細胞極少或無，屬正常。
Ⅱ度：鏡下見**上皮細胞與白細胞等量，屬基本正常。
Ⅲ度：鏡下見大量白細胞及細菌，上皮細胞較少，表示**有明顯炎症。
（二）**脫落細胞檢查
**脫落細胞主要來自**上段及子宮頸**部的上皮，亦來源於其他內**及腹腔。主要有**細胞塗片檢查及宮頸刮片檢查。
1.**細胞塗片檢查**上皮細胞受卵巢激素的影響而有周期性改變，故臨床應用觀察**脫落細胞以間接了解卵巢功能。
（1）方法**窺器擴張**後，用於燥木刮板或經生理鹽水浸濕後的棉簽，在**側壁上
1／3處輕刮分泌物少許，然後勻薄塗於脫脂的玻片上，放入
95％酒精內固定後染色鏡檢。一般每周查2～3次，需連續查
1～3個月經
周期。
（2）臨床應用可以了解閉經、功能夫調性子宮出血等月經異常病人的卵巢功能及其動態變化，有助於診斷和正確處理及觀察治療效果。因較繁瑣，故臨床應用較少。其塗片判定標準如下：雌激素輕度影響：致密核表層細胞占20％以下，見於早期卵泡期或接受小量雌激素治療時。
雌激素中度影響：致密核表層細胞占20％～60％之間。接近其低值者相當於卵泡中期的雌激素水平，接近其高值者相當於卵泡晚期或近排卵的雌激素水平，可見於接受中等量雌激素治療時。
雌激素高度影響：致密核表層細胞占60％～90％之間，見於正常排卵期或接受大量雌激素治療時。
雌激素過高影響：致密核表層細胞占90％以上。見於體內雌激素過高或患有卵巢顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤的病人。
雌激素輕度低落：底層細胞約占
20％以下，表示雌激素水平恰能維持**上皮的正常厚度，比正常月經期後稍低。
雌激素中度低落：底層細胞約占
20％～40％。見於近絕經期婦女症狀輕或無症狀者。或年青婦女有閉經或其他卵巢功能障礙者。
雌激素高度低落：**上皮萎縮嚴重，底層細胞約占40％以上，見於絕
經期後婦女或近絕經期症狀嚴重病人或年青婦女有卵巢功能長期缺損者。
雌激度極度低落：**上皮萎縮，脫落細胞均來自基底層，見於卵巢切除後或老年期婦女，年青婦女雖閉經亦難達此程度。
2.宮頸刮片檢查是防癌普查中最常用的一種方法。
（1）方法用**窺器暴露宮頸後，用幹燥木刮片以宮頸外口為圓心旋轉360°輕輕刮取宮頸分泌物少許，塗片及固定方法與**塗片相同。（圖2—
17）
（2）臨床應用主要用於廣大婦女進行子宮頸癌普查，能早期發現宮頸癌及癌前病變。塗片診斷常用巴氏五級分類法。其診斷標準如下：Ⅰ級：正常塗片。
Ⅱ級：炎症。
Ⅲ級：可疑癌。找到底層核異質細胞。
Ⅳ級：高度可疑癌。細胞特征符合癌細胞標準，但還不夠典型或數量不多。
Ⅴ級：癌症。找到典型多量癌細胞。
為了簡便易行，亦有按找到癌細胞（陽性），找到核異質細胞（可疑），多。
Ⅴ級：癌症。找到典型多量癌細胞。
為了簡便易行，亦有按找到癌細胞（陽性），找到核異質細胞（可疑），巢激素影響而呈周期性變化，故可用以測定卵巢功能。
1.方法用**窺器暴露宮頸，將宮頸及**穹窿部的分泌物揩淨，以長彎鉗伸入宮頸管約
1cm左右夾取粘液，順一個方向塗抹於玻璃片上，待幹後鏡檢。若陰雨或空氣濕度大時可用酒精燈或燈泡烤幹後鏡檢。另用一張玻片蘸取粘液，拉成絲狀，觀察其最大長度。或直接分開夾取粘液的長彎鉗葉，觀察其拉絲長度，然後塗在玻片上，鏡檢結晶。
2.子宮頸粘液結晶的分類常用的分類法如下：（1）Ⅰ型即典型結晶（半＋＋）。塗片滿布直且細長，分枝繁複的羊齒葉狀結晶。
（2）Ⅱ型即較典型結晶（＋＋）。羊齒葉狀結晶較闊而粗短且彎曲，似樹枝著雪後的形態。
（3）Ⅲ型即不典型結晶（＋）。其特點為樹枝形象較模糊，分枝短而稀疏，纖細，像金魚草狀及苔狀。
（4）Ⅳ型主要為橢圓體或棱形物體，較白細胞長2～3倍，但稍狹窄，
透光度大，其長軸順同一方向排列成行。（圖2—18）
3.臨床應用可用於不孕症、月經失調、早孕（正常或異常情況）等的診斷。因較繁瑣，臨床亦不常用。正常月經周期中，從第七天起，塗片漸次出現結晶，以不典型、較典型至排卵前結晶最為典型。排卵後成為不典型結晶，並逐漸減少，一般至第
22天結晶消失，出現橢圓體。閉經病人如持續出現典型結晶，提示雌激素過高；如無結晶形成或僅有不典型結晶，多為雌激素過低；如塗片全是排列成行的橢圓體而無羊齒葉狀結晶，則為妊娠象。但應注意妊娠期亦可見不典型結晶，提示孕激素不足，有發展成先兆流產可能。而在月經的後半期由於孕激素的影響，亦可出現較少的橢圓體。如有習慣性流產史者，此次妊娠後，塗片一直不出現羊齒葉狀結晶，提示此次妊娠預後較好。
（四）基礎體溫測定
基礎體溫（BBT）是指較長時間（6～8小時）睡眠，醒後尚未起來活動所測得的體溫，反映了機體靜息狀態下的能量代謝水平，故又稱靜息體溫。
可以間接反映卵巢功能，在月經周期中，隨著不同時期雌、孕激素分泌量的不同，基礎體溫出現周期性變化。發育成熟婦女的基礎體溫，於月經周期的前半期稍低，一般在
36.3℃～36.5℃之間，排卵期最低，排卵後由於孕激素的升溫作用，可使基礎體溫較排卵前升高0.3℃～0.5℃，至月經前
1～2天
或月經第
1天下降。因此，正常月經周期基礎體溫呈雙相曲線（圖2—19）。
無排卵性月經周期缺乏孕激素作用，基礎體溫無上述規律性周期波動，故呈單相曲線（圖
2—20）。
1.方法囑病人自行測定，每晚臨睡前將體溫表水銀柱甩至35℃以下，並
將其放於床頭櫃上或枕頭邊，伸手即能取到的地方。第2天清晨睡醒後，不
要講話，不要起床，不要活動，先取體溫表放在舌下，測口腔體溫5分鍾。
每天測量的時間最好固定，一般在早晨.. 5～7時，夜班工作者應在休息.. 6～8小時後，剛睡醒時測定。每天測得的溫度記錄在基礎體溫單上，最後畫成曲線，應將生活中有關情況如**、月經期、失眠、感冒等，以及所給的治療隨時記錄在基礎體溫單上，以便隨時可以參考。一般需連續測，至少.. 3個月經周期以上。
每天測量的時間最好固定，一般在早晨.. 5～7時，夜班工作者應在休息.. 6～8小時後，剛睡醒時測定。每天測得的溫度記錄在基礎體溫單上，最後畫成曲線，應將生活中有關情況如**、月經期、失眠、感冒等，以及所給的治療隨時記錄在基礎體溫單上，以便隨時可以參考。一般需連續測，至少.. 3個月經周期以上。
臨床應用基礎體溫測定方法簡單易行，無任何損傷，可由病人自行測定，通過觀察基礎體溫，可了解患者有無排卵及黃體功能情況，故基礎體溫測定是臨**用於了解卵巢功能最為常用的一種輔助檢查方法，常用於：（1）協助診斷月經失調及功血觀察基礎體溫，可了解患者有無排卵及黃體功能情況。如為無排卵的功能失調性子宮出血及月經失調，基礎體溫呈現單相型（圖.. 2—20）。如為黃體發育不健全，則基礎體溫呈雙相型，但上升緩慢，黃體期較短，在.. 10天左右（圖.. 2—21）。如為黃體萎縮不全，基礎體溫呈雙相型，但不典型，體溫下降延遲或逐漸下降（圖.. 2—22）。通過觀察基礎體溫，還可以指導治療和觀察療效。
（2）協助診斷閉經通過基礎體溫測定可了解卵巢的功能情況，協助診斷閉經的原因，觀察治療的效果，與妊娠的鑒別等。
（3）協助診斷不孕症對不孕婦女尋找原因時，首先要測量基礎體溫。不但可以協助了解卵巢有無排卵、何時排卵、以及排卵後的黃體功能，以便針以原因治療，還對治療過程中促排卵的療效觀察都非常重要。
（4）協助診斷妊娠妊娠後由於黃體的作用，雌、孕激素的水平均增高，故基礎體溫持續升高，直到妊娠.. 4～5個月才逐漸下降。（圖.. 2—23）因此測定基礎體溫可以協助診斷早孕，如基礎體溫持續上升.. 18天以上，則提示有妊娠的可能，對早孕的診斷，基礎體溫的測定甚至可早於妊娠試驗及.. B型超聲波檢查。此外，基礎體溫還可以用於協助鑒別各種流產、異位妊娠及葡萄胎等疾病。
（5）用於掌握安全期避孕一般婦女每月隻排卵一次，從基礎體溫可了解排卵期，基礎體溫上升.. 4天後就可以肯定已排過卵，從那時到月經**約.. 10天，如有**一般不會受孕，稱為安全期，根據安全期可用以指導避孕。
（五）常用激素測定
為診斷某些婦科疾病，觀察其治療效果，估計預後，臨**今多采用放射免疫法測定血中激素含量，常測定的激素有：促卵泡素（FSH）、促黃體素（LH）、生乳素（PRL）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睾酮（T）等，其正常參考值如下表：
外周血中激素正常參考值（放射免疫法）表.. 2—1
正常參考值
激素單位
卵泡期排卵期黃體期絕經期
女（成人）1.5～
108～
202～
10FSHIU／
L
男（成人）3～
31
女（成人）2～
1530～
1004～
1020～
80LHIU／
L
男（成人）5～
20
續上表
PRLPRL0～.. 0.46
0～.. 0.35IU／.. L
E2
女（成人）
男（成人）..
0.02～.. 0.75 0.15～.. 1.47 0.1～.. 1.00～.. 0.13
0～.. 0.12nmol／.. L
P
女（成人）.. 0.3～.. 1.0 0.5～.. 2.0 5.0～.. 15.0 0.3～.. 1.5ng／.. ml T
女（成人）
男（成人）..
0.2～.. 3.09.4～.. 37nmol／.. L 國內目前尚無完整的、係統的婦產科內分泌激素測定正常值，由於試劑藥箱的來源、測定的方法、數值的計算、采用的單位等不同，即使同一標本，各實驗室所得結果也不完全相同，故以上數值，僅作參考。
（六）妊娠試驗
測定受檢者尿液及血液有無絨毛膜促性腺激素（HCG）及其定量，以協助診斷早期妊娠的方法，稱為妊娠試驗。此試驗除能檢測是否妊娠外，還對滋養細胞疾病的診斷、治療監護及隨訪具有重要價值。
妊娠試驗經曆了生物測定法和免疫測定法兩個階段，因生物測定法費用較貴，而敏感度低，今已廢用。免疫測定法有乳膠凝集抑製試驗（定性試驗），羊紅細胞凝集抑製試驗（半定量試驗），放射免疫測定法（RIA）以及酶免疫測定法（EIA）等。
今臨床廣泛應用的是酶免疫測定法，它特異性強，靈敏度高，所需設備及試劑價廉，測定所需時間短，無放射性危害。它對HCG的敏感度為
25～5Ong／ml，故應用範圍廣，可用於早早孕的診斷，最適用於可疑宮外孕病例或排除妊娠病例，流產後有無胎盤殘留也可有助於診斷。還可用本法估計滋養細胞疾病的近期療效，簡便可靠。本法還可用作半定量試驗。
（七）超聲檢查
超聲檢查是利用向人體內部發射超聲波，並接受其回聲信號，即所顯示的波型（回聲圖）、圖像（聲像圖）及信號音（多普勒）來進行疾病檢查的方法。用於婦產科臨床的有
A型超聲診斷儀、B型超聲診斷儀及多普勒超聲診斷儀三種，目前婦科最常用的是B型超聲診斷儀。其臨床意義有：
1.了解子宮的位置、大小、形態：通過B型超聲斷層顯像法，可了解子
宮的位置、大小及形態。如子宮增大，是否有子宮肌瘤或腺肌瘤存在，肌瘤的位置、大小，可通過分析而測知。
2.了解盆、腹腔是否有腫塊：B型超聲診斷儀可了解盆、腹腔是否有腫塊存在，腫塊的位置、大小、性質、形狀均可從聲像圖中分析而測知。
3.了解妊娠情況：是否有宮內妊娠征象，胎兒是否存活，大小與孕月是否相符，是否有畸形，胎盤、羊水的情況，是否有異常妊娠征象（如葡萄胎、宮外孕）等等，可通過
B型超聲診斷儀而了解。
4.探查有無宮內節育器，位置是否正常。
5.監測排卵。
（八）輸卵管通暢試驗
用以測定輸卵管是否通暢，並有一定治療作用。多用於不孕症的診斷。
常用方法有輸卵管通液術及子宮輸卵管造影術。一般宜在月經幹淨後3～7
天內進行。**急性炎症或慢性盆腔炎急性發作時，月經期或有子宮出血者為手術禁忌症。
血者為手術禁忌症。
輸卵管通液術。
病人排尿後取**截石位，常規消毒外陰、**、宮頸，將子宮導管或通液膠頭輕輕插入宮頸管內，注意與子宮頸外口緊貼，緩慢注入生理鹽水20m1，如需治療者，可加慶大黴素8萬μ，地塞米鬆
2mg，透明質酸酶
1500μ，或加中成藥製劑。若注入過程無阻力，注藥後無藥液回流，病人無不適感，表示輸卵管通暢。若注入困難有阻力，藥液無法全部注入，或回流多，而病人覺下腹疼痛難忍，則表示輸卵管阻塞，但不能確定阻塞的部位。
2.子宮輸卵管造影術。
操作方法基本同輸卵管通液術。但需在X線下施行，術前應作碘過敏試
驗，經子宮頸注入的不是生理鹽水而是造影劑，一般選用的是40％碘化油或
76％複方泛影葡胺或
30％膽影葡胺。施術時在熒光屏上觀察宮腔及輸卵管的顯影情況，然後定位攝片。注碘化油者術後24小時，碘水劑者術後
15～30
分鍾再攝片。若盆腔內有散在碘時，表示輸卵管通暢。如輸卵管不通，可在X線下看到阻塞的部位。此外，通過子宮輸卵管造影術，還可了解內**有否畸形、結核等病變。
（九）子宮頸活組織檢查
用於疑有子宮頸癌或結核等病變的確診。**窺器暴露宮頸，消毒後，用活檢鉗在可疑病變處或在宮頸外口鱗狀上皮與柱狀上皮交界處多點鉗取組織，放入
10％福爾馬林液內固定後，作病理學檢查。（圖2—24）。
診斷性刮宮簡稱診刮，為婦科常用小手術。主要目的為刮取子宮內膜作病理檢查以明確診斷，如同時疑有頸管病變者，需行分段診刮。診刮亦是功血患者有效而快捷的止血手段。
1.適應症：
（1）子宮異常出血，須證實或排除子宮內膜癌，頸管癌或其他病變者。
（2）月經失調如功能失調性子宮出血或閉經，須了解子宮內膜變化及其對性激素的反應等。
（3）不孕症，須了解有無排卵者。
（4）疑有子宮內膜結核者。
2.方法：
（1）病人排尿後取**截石位，常規消毒外陰、**，作雙合診以了解子宮位置、大小及盆腔情況。用**窺器暴露子宮頸，消毒宮頸，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，用子宮探針順子宮方向探測子官深度。如宮口較緊，可用宮頸擴張器擴張宮頸至能進入小號刮匙。
（2）將一塊濕紗布墊於後穹窿，用小號刮匙由子宮內口往外口順序刮一周，取出紗布，將其上所積存之刮出組織全部置入盛有10％福爾馬林液的小
瓶內固定，並貼瓶簽標記。凡疑有頸管病變或子官腔病變累及頸管者，不應忽略此步驟（所謂分段診刮）。一般情況下可不進行此步驟。
（3）再用一塊濕紗布墊於後穹窿，仍用小號刮匙自宮底至內口順序刮一周。特別注意刮子宮底及兩側角部（圖2—25）。最後取出紗布，將所有刮出的組織另置一瓶，標記，連同前一瓶送病理檢查。
圖
2—25刮取子宮腔組織，注意子宮底及兩側角（4）取除宮頸鉗，取出**窺器。
3.注意事項：
（1）（1）潮
12小時內進行診刮，以便
判斷卵巢功能。
（2）年老患者，子宮多已萎縮，操作時尤宜謹慎，避免造成子宮穿孔。
（3）疑有癌變者，如刮出的組織經肉眼檢查已高度疑為癌組織時，隻要所取組織夠病理檢查即可，不必全麵刮取，以防出血及癌瘤擴散。但若未見明顯的癌變組織，則應盡量全麵刮宮，不僅避免遺漏影響診斷，也可獲得止血的效果。
（4）術後可酌給抗感染藥物。
（十一）腹腔穿刺
婦科病灶多集中在下腹部即盆腔，故可行腹腔穿刺以協助診斷，有經腹壁與經**後穹窿兩種途徑，在婦科，後者尤為多用。
1.經腹壁穿刺。
（1）適應證：
①疑為異位妊娠破裂出血或腹腔炎性滲出液時，用以辨明腹腔積液的性質和原因。
②鑒別貼接腹壁的炎性或出血性腫塊。
（2）方法：
①病人排尿或導尿後取半坐位或側臥位。
②穿製點一般選擇在左下腹臍與左骼前上棘連線中、外1／3交界處。
③下腹部按常規消毒、鋪巾。
④用普通腰椎穿刺針從選定的穿刺點垂直刺入，通過腹壁後，有抵抗消失感覺。撥去針芯，即有腹水或其他**溢出，連接注射器，按送檢項目需要量吸取。
⑤取液後將穿刺針撥出，局部再次消毒，覆以無菌於紗布，加膠布固定。
（3）注意事項：
①腹腔**過少，無移動性濁音者，不宜經腹壁穿刺。
②吸取之穿刺液，首先觀察其性狀，包括顏色、濁度以及粘稠度。腹腔穿刺液應送常規化驗及細胞學檢查，包括比重、總細胞數、紅細胞與白細胞數、蛋白定量、李凡他試驗及有無癌細胞等。膿性穿刺液應送作細菌培養及藥敏試驗。
2.經**後穹窿穿刺。
（1）適應症：常用於辨明子宮直腸陷凹積液或貼接該部腫塊的性質及原因。如為異位妊娠或卵泡、黃體破裂等所引起的內出血、盆腔炎性積液或積膿，多積聚或貼接於子宮直腸陷凹部，經此穿刺吸取標本送檢，可以明確診斷。
（2）方法：
①排尿或導尿後，取**截石位。
②外陰、**常規消毒，覆以無菌巾。
③**窺器暴露宮頸及**後穹窿部，常規消毒。
④用子宮頸鉗鉗夾宮頸後唇向前牽引，充分暴露**後穹窿。
⑤用
18號腰麻針接
10ml注射器，於宮頸後唇與後**壁之間（後穹窿中央部），取與宮頸平行而稍向後的方向刺入約2～3cm，然後抽取（圖
2—
26），如為腫塊，則於最突出或囊感最顯著部位穿刺。
⑥吸取完畢，拔針。如有滲血，可用無菌幹紗布填塞，壓迫片刻，待止血後取出**窺器。
血後取出**窺器。
注意事項：
①吸取標本肉眼觀察及送檢項目基本同腹腔穿刺。疑為腹水者，一般多經腹壁穿刺。
②經**後穹窿穿刺最常用於內出血及炎症。故肉眼觀察更為重要。若抽出鮮血，可放置
4～5分鍾，血凝者為血管內血液，應改變穿刺部位、方向及深度；若抽出血不凝固（放置
6分鍾以上確定），則為內出血。可結合病史及體征確定診斷。若抽出為淡紅色、稀薄，微渾濁，多為盆腔炎症滲出物。
若為膿液，則一目了然。抽取液一般有5～10ml即足可供診斷。
③應注意進針方向、深度，避免傷及子宮及直腸。
（十二）**鏡檢查
**鏡檢查是利用**鏡將子宮頸的**部粘膜放大10～40倍，借以觀
察肉眼看不到的子宮頸表麵層較微小的病變。因此，**鏡可用於發現子宮頸部與癌有關的異型上皮、異型血管以及早期癌變的所在，以便準確地選擇可疑部位作活組織檢查。對子宮頸癌及癌前病變的早期發現、早期診斷，具有一定的價值。在有條件的機構，宮頸刮片細胞學檢查、**鏡檢查及病理學檢查，已成為早期診查宮頸癌的三結合步驟。
**鏡與以下論述的官腔鏡、腹腔鏡檢查，均須一定的設備及技術條件，故方法從略。
（十三）宮腔鏡檢查
官腔鏡是利用子宮內窺鏡經宮頸伸入宮腔，觀察宮腔內病變，必要時取組織作病理學檢查或作相應的處理，適用於探查異常子宮出血、原發或繼發性不孕的子宮內病因，如了解引起子宮異常出血是否有子宮內膜增生、息肉、粘膜下肌瘤、早期子宮內膜癌等，導致閉經是否有子宮內膜結核或其他內膜病變，宮腔粘連等的定性、定位，了解是否有宮腔內畸形（如中隔等），可在直視下作輸卵管通暢試驗，取出困難的宮腔內避孕器，行輸卵管粘堵術等，今還可在宮腔鏡下行子宮內膜息肉摘除術、粘膜下子宮肌瘤摘除術、宮腔粘連分離術、子宮中隔切除術等等。
（十四）腹腔鏡檢查
腹腔鏡檢查是將腹腔鏡自腹壁插入腹腔（婦科主要為盆腔）內觀察病變的形態、部位，必要時取有關組織作病理學檢查，借以明確診斷的方法，可用於臨床診斷不能確定的情況，如內**發育異常、腫瘤、炎症，異位妊娠、子宮內膜異位症、子宮穿孔以及原因不明的腹痛等。今應用腹腔鏡可施行大多數的婦科手術。
三、婦科常見症狀的鑒別要點
（一）**流血**流血可來自外陰、**、子宮頸和子宮內膜，但以來自子宮者為最多。**出血大致可表現為以下不同類型：1.經量增多、經期延長但周期正常一般多考慮子宮肌瘤、子宮腺肌症，或有排卵型功能失調性子宮出血的可能。此外，放置宮內避孕器者亦可有經量增多。
2.周期不規則的**出血同時有血量增多或流血時間延長者，常為無排卵型功能失調性子宮出血的表現，但應排除子宮內膜癌、子宮頸癌等生殖道惡性腫瘤。
惡性腫瘤。
停經後不規則出血發生於育齡期婦女，首先應考慮與妊娠有關的疾病，如流產、宮外孕、葡萄胎等。絕經期婦女多為功能失調性子宮出血或生殖道惡性腫瘤所引起。
4.**出血伴白帶一般應考慮為晚期子宮頸癌，子宮內膜癌並感染或粘膜下肌瘤伴感染等疾病。
5.**後出血應考慮子宮頸息肉、早期子宮頸癌、粘膜下子宮肌瘤的可能。
6.經間出血發生在兩次月經之間，曆時3～4天，量少者，多為排卵期出
血。
7.經前或經後點滴出血月經**前數日或**後數日少量血性分泌物，一般為卵巢功能不正常所致，亦可能是子宮內膜異位症的表現。
8.陣發性**流血水應考慮原發性輸卵管癌的可能。
（二）白帶臨床常見的白帶增多有下列數種：1.透明粘性白帶見於體內雌激素水平增高時，如排卵期、妊娠期、子宮內膜增生過長或應用雌激素治療後。
2.膿性白帶多為**炎症所致，多見於滴蟲性**炎、常伴有外陰瘙癢。
亦可見於老年性**炎，慢性子宮頸炎、子宮內膜炎、官腔積膿等情況。
3.豆腐渣樣白帶多為黴菌性**炎所致，常伴外陰瘙癢。
4.血性白帶見於宮頸息肉、粘膜下子宮肌瘤、老年性**炎、子宮頸癌、子宮內膜癌等病，放置宮內節育器也可見血性白帶。
5.黃色水樣白帶應考慮子宮頸癌、子宮內膜癌、子宮粘膜下肌瘤合並感染以及輸卵管癌的可能。
（三）腹痛可根據腹痛的性質和特點考慮各種不同的婦科疾病，尚須與內、外科的腹痛相鑒別。
1.起病緩急起病緩慢而逐漸加劇者，多為內**炎症或惡性腫瘤所引起；起病急驟者應考慮卵巢囊腫蒂扭轉或破裂、輸卵管妊娠破裂或流產之可能。
2.腹痛部位下腹正中部疼痛多為子宮性疼痛，下腹一側痛應考慮該側附件病變，下腹雙側疼痛多為附件炎症，全腹疼痛應考慮輸卵管妊娠破裂、盆腔腹膜炎的可能。
3.腹痛性質持續性鈍痛多為炎症，頑固性疼痛難以忍受應考慮晚期癌腫，陣發性絞痛、墜痛多為子宮收縮所致，撕裂樣銳痛多為輸卵管妊娠破裂或卵巢腫瘤破裂所致。
4.腹痛伴隨症狀同時有停經史者多為異常妊娠，伴發熱惡寒者多為盆腔炎症，有休克症狀者為腹腔內出血，有惡液質者為晚期癌腫的表現。
（四）盆腔腫塊位於盆腔的腫塊多為婦科的腫塊，但應與內、外科的腫塊及生理性的糞塊等相鑒別。婦科的腫塊主要有子宮的病變及附件的腫塊。
1.子宮病變或增大凡與子宮頸相連，特別是位於恥聯上正中部位的腫塊，多來源於子宮，臨床常見有下列幾種情況：（1）妊娠子宮生育年齡的婦女有停經史且捫及子宮增大、質軟者，應首先考慮妊娠的可能。停經後有不規則**流血而子宮增大者，應考慮流產或葡萄胎的可能。
（2）子宮肌瘤子宮肌瘤一般與子宮相連，質地較硬，可為多個或單個隆起。多伴有月經過多、經期延長等症狀。
起。多伴有月經過多、經期延長等症狀。
子宮腺肌症子宮均勻增大，質硬，可伴有後穹窿的觸痛結節，多伴有月經過多、痛經等症狀。
（4）子宮畸形可為雙子宮、殘角子宮，雙角子宮等。腫塊與子宮相連，推舉宮頸時腫塊與子宮同時移動，兩者的軟硬度相同，患者可有流產、早產或難產史。
（5）官腔積血或積膿子宮積血多見於先天性生殖道畸形、經血排出受阻所致，患者至青春期無月經**，但有周期性腹痛及下腹部腫塊出現。人工流產手術後宮頸管粘連亦可導致子宮積血。絕經後子宮積膿應首先考慮子宮內膜癌的可能。子宮頸癌放射治療數年後亦可出現子宮積膿。
（6）子宮惡性腫瘤腫塊與子宮相連，增長快，伴有腹痛及不規則子宮出血者應考慮為子宮肉瘤，以往有生育、流產，特別是葡萄胎史，出現不規則子宮出血，而腫塊為增大且外形不規則的子宮時，應想到子宮絨癌的可能。
2.附件腫塊位於子宮之一側或後方，多為附件腫塊，可見於下列幾種情況：
（1）輸卵管妊娠塊物位於子宮旁或後方，大小、形狀不一，質軟，觸痛，有停經後不規則**流血和腹痛，妊娠試驗陽性。
（2）輸卵管炎症腫塊可表現為輸卵管積水或積膿，輸卵管卵巢囊腫或炎症包塊，甚至為輸卵管卵巢膿腫。塊物與子宮相連，不活動，有壓痛，常為雙側病變，但程度不一，患者有不孕及以往盆腔炎反複發作史。
（3）卵巢非贅生性囊塊其中除卵巢子宮內膜異位囊腫為逐漸增大、固定、有壓痛，且常伴有盆腔內結節的囊塊外，其餘非贅生性囊腫，如卵巢黃體囊腫、濾泡囊腫、黃素囊腫均為體積較小、可自行消失、無壓痛的囊腫。
（4）卵巢腫瘤凡塊物為囊性，表麵光滑，活動者多為良性，如無並發症，一般無自覺症狀。凡塊物為實性，表麵不平，不活動，特別是伴有腹痛、腹水及惡液質者為惡性腫瘤。
各論
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