學習目標
知識目標：具有正確的老人鼻飼喂飯概念。
熟悉老人鼻飼喂飯照護的基本要求。
能力目標：能正確評估老人鼻飼管狀況。
能快速、熟練地為帶有鼻飼管的老人進行鼻飼喂飯照護。
工作任務描述
李奶奶，75歲，兩年前因食管癌手術治療，治療後由於食管管道狹窄，不能正常經口進食，醫生診斷後給予其胃管插入，囑以後進食進行鼻飼喂飯。由於家人不懂照護工作，將其轉至養老院療養，小張作為照護員負責照顧李奶奶的每日進食工作。
問題思考：
1.李奶奶鼻飼飲食對食物有無特殊要求？
2.如何檢查李奶奶鼻飼管是否正常？
3.如何完成李奶奶的鼻飼喂飯操作？
工作任務分解與實施
一、操作前準備
1.照護者自身準備：具備老人飲食照護相關專業知識；著裝得體大方，洗淨雙手。
2.物品準備：根據老年人身體狀況選擇合適的鼻飼液、鼻飼注射器、毛巾、水杯、溫水、記錄單等。
3.老人及準備：照護人員詢問老人二便情況，根據需要在飲食照護前排淨大小便，洗淨老人雙手。
4.環境準備：環境寬敞明亮，溫濕度適宜，無異味，必要時室內通風換氣。
二、溝通
1.確定信息：確定老人的個人信息，明確護理人員和老人之間的關係。
2.介紹：得體、恰當地稱呼老人，建立初步信任關係。
大方得體正式的自我介紹（姓名、職位、職責）。
告知老人本次操作的原因、目的，征求老人的配合。
對不能有效溝通的老人進行房間號、床號、床頭卡姓名、鼻飼種類和量的反複核對。
三、老人體位的擺放
1.根據老人身體機能狀況選擇合適的體位。（見任務一）；
2.在老人頜下墊毛巾或治療巾。
小貼士：
為老年人進行鼻飼喂飯操作時，老人不可采取站立位和俯臥位。
四、檢查鼻飼管
1.檢查鼻飼管一般情況：檢查鼻飼管固定是否良好；是否存在彎折等現象；檢查胃管插入的長度是否和標記一致；檢查鼻飼管內是否有殘留物；如發現鼻飼管存在脫落、滑脫等情況，應立即通知醫護人員。
2.檢查鼻飼管是否在胃內：檢查鼻飼液是否注射到胃內。
五、進行鼻飼喂飯
1.檢查鼻飼液溫度：以38℃～40℃鼻飼液為宜，照護員感受溫度：以不燙，感到溫熱為宜（腕部）；將少量鼻飼液滴於腕部，檢查鼻飼液溫度。
2.鼻飼注射器抽取20毫升溫開水，打開鼻飼管末端帽蓋，將溫開水緩慢地注入鼻飼管內，觀察老人變化，起到潤濕鼻飼管壁、刺激胃液分泌的作用。
3.護理人員抽取鼻飼液，每次50毫升/管，打開帽蓋，緩慢注入鼻飼管內，推注速度為10毫升/分鍾～13毫升/分鍾。推注結束後蓋好帽蓋。
4.反複推注幾次，總的推注的鼻飼液不應超過200毫升，總的推注時間以15分鍾～20分鍾為宜，兩次鼻飼喂飯相隔時間不得少於2小時。
5.鼻飼液注射結束後，護理人員冉用注射器抽取30毫升～50毫升溫開水緩慢注入鼻飼管內，衝洗殘留在管壁內的鼻飼液，防止鼻飼管堵塞，蓋好鼻飼管帽蓋。
6.保持老人床頭高度30分鍾後再回複平臥位。
六、整理物品並記錄
1.整理老人：撤去毛巾或治療巾，整理床單。
2.清潔物品：流動水下衝洗鼻飼注射器，開水浸泡消毒。
3.觀察記錄：記錄鼻飼時間和鼻飼量，觀察記錄老人鼻飼前中後的表現，是否有惡心、腹痛、腹脹等情況出現。
必備知識
一、老人鼻飼喂飯飲食照護
1.定義
鼻飼是將胃管（或矽膠管）經一側鼻腔插入胃內，從管內灌注流質食物、水和藥物的方法。
2.鼻飼喂飯目的
對於不能正常經口進食的老人，要保證其攝入足夠的營養、水分、藥物等，以維持生命。同時，避免因經口進食，飲水引起的嗆咳，誤吸入氣管、支氣管和肺內而致吸入性氣管炎、支氣管炎和吸入性肺炎等疾病。
3.鼻飼喂飯照護適應人群
（1）對不能由口進食者，如昏迷，口腔疾患。
（2）因腦血管意外引起的經口進食困難的老年人，進食後出現嚴重嗆咳的老人。
（3）其他原因引起的進食困難。
4.鼻飼喂飯禁忌證
食道靜脈曲張、胃底靜脈曲張、食道梗阻的病人。
5.鼻飼飲食的種類、成分、特點
根據老年人消化能力、身體需要等因素將鼻飼食物分為：混合奶、均勻漿膳、要素飲食三大類。
（1）混合奶：用於鼻飼的流質食物，適用於身體虛弱、消化功能差的老人；混合奶的可用食物包括：牛奶、豆漿、熟雞蛋、濃米湯、肉湯、蔗糖、植物油、食鹽等。特點：營養豐富、易消化、吸收。
（2）均勻漿膳：適用於消化功能好的老人；勻漿膳的可用食物包括：米飯、米粥、麵條、饅頭、雞蛋、魚、蝦、雞肉、瘦肉、豬肝、蔬菜、油、鹽等。特點：營養均衡、富含膳食纖維，口感好，易消化，操作簡單。
（3）要素飲食：適用於嚴重非感染性腹瀉、消化不良、慢性消耗性疾病的老人；成分：遊離氨基酸、單糖、脂肪酸、維生素、無機鹽和微量元素等；特點：無需經過消化過程可直接被腸道吸收和利用。
鼻飼病人需要一個適應過程，開始時鼻飼量應少而清淡，以後逐漸增多。昏迷或較長時間未進食者，第一、二天以混合奶為主，每次50毫升～100毫升，4小時喂一次，如無特殊不適，從第3天開始，即可進食勻漿膳。長期進食勻漿膳的病人，每次灌注量包括水在內一般應在200毫升～400毫升，每日3～4次，加水數次，每日總量在1500毫升～2000毫升之間。
6.鼻飼飲食的製作與要求：
（1）鼻飼營養液多是長期昏迷或咀嚼吞咽困難而不能由口腔進食的患者的主要食物，很多患者在家臥床調養。由於食物的特定性狀，限製了食品的正常選擇，基本采用一些牛奶、豆漿、果汁、米粉之類。這些食品的營養成分有限，不能多方麵提供機體所需高蛋白、高熱量、高維生素、高纖維素等。要想使鼻飼患者同常人一樣廣泛飼用各種食品，需要在營養液製備方法上，進行科學合理的配製加工。
（2）配製要求：
①配製應結合病情，根據不同症狀，給予不同配方，高熱、呼吸道感染、意識障礙、傷口愈合、感染等，都需要優質蛋白質及熱量補充。鈉、鉀、氯、水分，應根據腦水腫及電解質的平衡情況來決定。
②鼻飼營養液要細軟無渣滓，配製好後可進行過濾，以避免大塊物質堵塞鼻飼管。
③嚴格注意操作衛生，所有用具（量杯、漏鬥、鍋、盆和瓶等），必須洗淨消毒再用，並注意手的清潔，防止細菌感染。
④各種奶配製後，不得直接在火上加熱，應用熱水保溫法加熱，以免混合奶凝結成塊。混合奶配製好後，熱時不要加蓋，待涼後再蓋瓶蓋放入冰箱，否則易酸敗（哈喇）。
⑤如加酸性果汁或維生素C粉劑，必須臨灌時再加，因為勻漿膳與酸性物質提前混合，會產生沉澱，蛋白質凝固。
（3）鼻飼飲食要求是精細、溫度適宜、無渣、營養齊全、比例合適的流質飲食。注意植物蛋白和動物蛋白的搭配，對維生素和無機鹽也應給予適當的補充。食物、餐具和製作時應注意衛生，配製膳食的原料應新鮮，配製好的飲食如果在24小時內未食用完就應丟棄。
二、鼻飼喂飯用物
1.鼻飼管
（1）是通過鼻腔插入到胃內，為不能經口進食的老人提供營養的管道工具。鼻飼管目前多以PVC材質或矽膠製成，由管道和蓋帽組成。
（2）成人鼻飼管長：100cm、120cm，上麵標有刻度。
（3）普通胃管每周更換1次，矽膠管每月更換1次，於晚間末次喂食後，將管快速拔除，同時夾緊管口，以免**流入氣管，次日晨換管由另一側鼻孔插入。
（4）正常鼻飼管插入深度：45cm～55cm；即：相當於病人鼻尖至耳垂到劍突的長度。
2.鼻飼注射器
（1）將鼻飼飲食推注到鼻飼管內的工具。
（2）注射器在注入食物時，和鼻飼管連接要緊密。
三、檢查鼻飼管是否在胃內的方法
（1）用注射器抽出胃液。
（2）將胃管末端浸入水中無氣體逸出。如有大量氣體逸出，說明誤入氣管。
（3）用注射器快速從胃管內注入10毫升～20毫升空氣，同時，將聽診器置於胃部能聽到氣過水聲。
四、鼻飼喂飯操作的注意事項
（1）長期鼻飼患者：早晚口腔護理。
（2）需要吸痰老人：鼻飼前後30分鍾內禁止吸痰，以免發生誤吸和嗆咳。
（3）鼻飼用藥時，藥物需要碾碎，以免發生鼻飼管堵塞。
（4）鼻飼流質應現用現配，未用完的鼻飼飲食放冰箱保留，24h內用完，配製的餐具應留意衛生，定期清潔、消毒。
（5）隨時觀察老人鼻飼管固定處的皮膚。
（6）鼻飼過程中出現胃液深棕色，應立即停止；老人出現惡心等現象，也應立即停止。
五、鼻飼喂飯常見並發症
（1）腹瀉：腹瀉是最常見的並發症，通常發生於鼻飼開始使用高滲性飲食，胃腸道分泌大量水以稀釋溶液的濃度，腸道蠕動加速，易產生腹瀉。鼻飼宜采用逐步適應的方法，配合加入抗**和收斂藥物可控製腹瀉。此外，腸道黴菌感染也可引起腹瀉。
（2）惡心嘔吐：鼻飼輸注的速度過快與量過大易引起惡心、嘔吐，可減慢輸注速度，液量以遞增的方式輸入，溶液溫度保持在40℃左右，以減少對胃腸的刺激。
（3）胃瀦留：病人因為胃腸蠕動慢，並有輸入的營養液瀦留於胃腸內，每次輸注溶液前先抽吸，以了解胃是否已排空，進食4小時後，可從胃管自胃腔抽出食物則提示有胃瀦留，需延長輸注間隔，可加服胃動力藥，促進胃排空。
（4）高血糖與低血糖：高糖血症與大量鼻飼高滲糖飲食有關，由於家屬過分強調營養補充，使其配方中呈高糖成分。護理中應正確掌握血糖、尿糖測量方法，以免高血糖加重病情。低糖血症多發生於長期鼻飼飲食而突然停止者，為避免發生低血糖，應緩慢停用要素飲食，或者同時補充其他形式糖分。
（5）脫水：脫水可由腹瀉、尿糖或者攝水不足引起，護理中應逐漸增加飲食的濃度與量，並經常監測電解質變化及尿素氮的水平，嚴格記錄病人出入量。
（6）誤吸：誤吸是較嚴重的並發症之一，衰弱、年老或昏迷的病人，有食道反流者尤易發生**飲食反流，吸入氣管。護理中應抬高床頭30°，注意鼻飼管輸注速度，監測胃瀦留量，胃管出口作一標記，吸痰時動作應輕柔，盡量減少刺激。如發生誤吸，病人出現呼吸困難等，應立即停止鼻飼，取右側臥位，頭部放低，抽吸胃內容物，防止反流，造成嚴重後果。
六、鼻飼法出現問題的處理：
1.胃管脫出 原因：（1）固定不牢，自行脫出或不小心拔出，（2）自行拔除。
處理對策：清醒者做好解釋，取得配合；通知醫護人員，對意識不清的病人壓束製動；發現固定不牢時及時重新固定；更換胃管從另一側鼻腔重新插入；執行各項操作時動作要輕柔。
2.胃管的堵塞 原因：（1）鼻飼液未調勻；（2）藥丸未經研碎即注入鼻飼管；（3）鼻飼液濃度高、黏稠度高、流速緩慢，黏附於管壁造成堵管。
處理對策：將藥物碾碎呈粉狀，充分溶解後注入。自配鼻飼液濃度要適當後方可注入。如果在鼻飼的過程中出現堵管，先用溫開水加壓衝洗導管的方法排除堵塞，如果不能排除堵塞，應拔除胃管，更換新管重新插管。
3.食物反流 原因：（1）鼻飼管移位，體位不當，（2）患者身體虛弱，吸收不良，胃排空遲緩。
處理對策：（1）確保胃管位置正確，鼻飼前均需檢查胃管位置，檢查胃管長度，通過觀察胃管穿出鼻孔處的標記變化，可以及早發現胃管的移位，發現胃管不在胃內，應拔出重新插入。（2）每次鼻飼量不超過200毫升，間隔時間不少於2h。
4.鼻咽部黏膜及胃黏膜的損傷 原因：（1）病人情況差，需要長期鼻飼飲食，胃管放置時間長。（2）注入的食物過熱或過冷。（3）頻繁插管。
處理對策：（1）對於長期鼻飼的病人應盡量訓練其吞咽功能，使其盡早脫離胃管。（2）每次鼻飼量不超過200毫升，間隔時間不少於2h，溫度38℃～40℃。（3）插管動作應輕穩，特別是在通過食管三個狹窄處時（環狀軟骨水平處、平氣管分叉處、食管通過膈肌處），以免損傷食道黏膜。長期鼻飼者，胃管應定期更換，更換鼻孔插管。
拓展訓練
劉爺爺，55歲，因腦出血經手術治療後上下肢無知覺和活動，經診斷確診為全癱，因家人沒時間照料，現轉至養老院照料，照護員小王負責劉爺爺每日的飲食。
請問：
1.小王應如何評估劉爺爺是否需要進行鼻飼喂飯飲食照護？
2.如何為劉爺爺進行鼻飼喂飯照護？
3.劉爺爺可能存在哪些意外情況？小王應如何應對？
請同學們分組討論、分析，並以小組為單位展示討論結果，或角色扮演評估過程。
推薦閱讀
1.鼻飼方法和要求.中華康網，2006年9月14日
2.鼻飼病人的護理.中華知網，2010年8期
3.白繼榮.護理學基礎.北京：中國協和醫科大學出版社，2012