生病就醫是難免的，關鍵是生了病後能否看得起、醫得好，在“看病難”問題解決以後，“看病貴”問題往往導致部分家庭因病致貧。化解“看病貴”難題，成為健康中國夢實現的核心。
4.3.1 破除“以藥養醫”體製機製
藥物收入是醫院收入的主要來源。藥品開支約占衛生總費用的40%，政府撥款和補貼在公立醫院收入占比10%左右的較低水平。2012年醫院門診病人次均醫療費中，藥品費比例50.3%，從圖4-5可見，中國藥品在衛生總費用中一直占有較大比重。
圖4-5 中國藥品占衛生總費用的比重
世界主要國家都對藥品采取不同的措施，讓普通民眾不會因為藥品價格貴而看不起病。具體調控價格的方式參見表4-10。在歐盟，除德國和英國在新專利藥品上市時可以自由定價外，幾乎所有的歐盟國家都對專利藥品實施直接的價格控製。[19]在大多數國家和地區，藥品收入不是公立醫院的主要收入來源，2010年世界上大部分國家和地區藥品在衛生總費用所占的比重都不高於25%；國際上藥品是醫療服務的消耗品，並不是其利潤的主要來源。中國將“藥品出售”與“醫療服務”的補償來源分開，而“醫療服務”普遍低成本甚至虧損，再加上政府補貼不到位，致使醫院通過出售藥品創收。
表4-10 世界各國都對藥品采取不同形式的價格管製
破除以藥養醫是醫改的重點、難點。公立醫院改革要繼續推行基本藥物零差率銷售和財政補償機製，鞏固完善基本藥物製度和基層醫療衛生機構運行新機製；縣級公立醫院改革試點繼續推進，改革試點擴大到1000個縣，覆蓋農村5億人口。醫藥分家，讓醫藥商業回歸正常盈利水平。
補償機製改革是公立醫院運行機製改革的基本前提。推進公立醫院補償機製改革，提高醫保基金使用效率，理應成為中國公立醫院供方補償機製改革的基本取向。[20]公立醫院的補償結構主要由醫保支付、患者自付與政府補貼組成，公立醫院的主要補償途徑是醫保支付。改革補償機製，可適當調整醫保支出的結構，提高醫療服務價格、降低藥品價格；政府投入作為公立醫院的重要補償來源應得到保障，公立醫院因取消藥品加成產生的收入缺口應由增加醫療服務價格和政府投入來補償。
在公立醫院改革層麵，以破除“以藥補醫”機製為關鍵環節，推進醫藥分開，逐步取消藥品加成政策，將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。
4.3.2 嚴格控製醫療費用過快增長
隨著國民經濟快速發展，中國衛生總支出持續增長。從2003年的6584.1億元增長到2012年的27846.84億元，醫療費用在衛生總支出中所占比例越來越大。第三次全國衛生調查結果顯示，醫療服務費用增長速度超過了人均收入增長，醫藥衛生消費支出已經成為家庭食物、教育支出後的第三大消費。如何有效地抑製醫療費用的過快增長日益成為群眾關心的問題。近年來醫療費增長情況參見表4-11。從表4-11可見，門診次均費用以7%～9%的較高速度增長，2011年以來門診次均費用與住院人均費用增速放緩，但增幅仍較快。藥品收入占醫院收入的比重仍然居高不下，門診藥品比例和住院藥品比例分別高於50%和40%。
表4-11 2007～2012年全國醫院醫療費用增長情況
資料來源：中國衛生事業發展統計公報.
完善醫療保障製度，強化對醫療服務的約束力度。加強醫保監管，強化經辦機構作為需方代表的角色定位，加快培育第三方購買者地位，從而對醫療機構的行為產生切實的影響和約束效果；探索建立科學的基本醫療保險和新型合作醫療費用結算機製，通過醫保費用結算、費用控製等經濟手段，支持和鼓勵醫患雙方選擇科學、合理、適宜的醫藥服務；加強對醫保藥品和診療項目等的管理，探索實行醫保藥品的政府采購、集中配送等措施。
專欄4-6 韓濟生院士：過度醫療是常見陋習
大多數社會現象呈棗核形分布，兩頭小，中間大。醫師為患者設定治療方案的合理性也是如此，多數合適，少數是過度醫療或醫療不足。用B超為成人檢查甲狀腺，在北京地區70%以上機會可查出有一個或幾個良性囊腫。大部分醫生認為可以聽其自然，保持每年體檢，繼續觀察；如有惡化趨向，及時手術，這是醫道常規。但有醫院每發現囊腫就建議患者“最好開刀切除，以免後患”。有一位醫生竟然創出一連開13個甲狀腺手術的紀錄，醫院和醫生收入增加，達到“雙贏”。實際上是過度醫療，損害了患者利益和國家財政資源。
一位朋友50多歲，業餘打球，運動過猛，拉斷了右腳的跟腱，頓時不能走路。這時人人都會想到：應該趕緊做手術，把跟腱接起來。但醫生說，最近醫學刊物上有一篇重要綜述文章表明，做手術接上跟腱與不做手術單純加以固定，3個月後跟腱都會長好，效果沒有差別，問患者“你願意用哪種辦法”？患者選了後者，3個月後果然完全長好，恢複功能。另一位朋友同樣情況，選了手術治療，效果完全相同。如果是自費，經濟負擔就會大不相同。
在利益驅動下，過度醫療是當今醫務界一個常見的陋習。人們對中秋節月餅過度包裝感到不齒，對醫院的過度醫療隻有“無奈”。其實，用最新的醫學成就為患者提供“簡、便、廉、驗”的服務是每位醫師的神聖職責。要做到這一點，教育重要，製度更重要。患者的非理性要求與醫院追求高GDP指標的願望相結合，是造成過度醫療的原動力。進行科普宣傳和“醫院掙錢要體麵有度”的教育，及時引進最先進的技術，加上合理的單項收費標準，可能是解決過度醫療的諸多方案之一。
資料來源：光明日報，2013-10-14.
4.3.3 推進藥品生產流通體製改革
推進藥品生產流通領域改革取得新進展。通過多環節聯動改革，建立經營規範、競爭有序、服務高效的藥品流通新秩序。藥品生產流通改變了國有壟斷經營局麵，出現了多元化的生產經營主體和多樣化的流通方式，藥品供應保障能力明顯提高。受生產企業的市場支配力、流通環境、互聯網發展等因素的影響，2010年以來，中國開始實行政府主導、以省（區、市）為單位的藥品集中招標采購。基藥采購實行“招采合一、量價掛鉤、集中支付、全程監控”，省（市、區）衛生行政單位負責統一招標、統一采購、統一配送，集中支付貨款，省藥監部門通過電子監管網和藥物信息條形碼統一標識全程監控。非基藥招標采購中，中標的生產流通企業，隻是有了在招標省（市、區）銷售藥品的資格和最高銷售價格，非基藥由醫院自行采購和支付貨款。
藥價虛高源於藥品流通秩序欠規範。醫藥流通企業內部的散、小、多、亂等問題，藥品招投標、藥品配送、醫院內部藥品流通程序需要進一步規範。備受詬病的大流通環境即藥品招投標製度、醫院內部藥品流通程序在近幾年並沒有太大改變。中共十八屆三中全會提出取消以藥補醫，理順醫藥價格，規範藥品價格需要改革藥品的生產流通環節。
圖4-6 藥品價格在產業鏈上各環節的分布
資料來源：2006～2007年中國醫藥產業地圖.
從圖4-6可以看出，藥品從生產商到患者手中，經過了多層環節並產生額外費用，這些費用最終由患者承擔。藥品從出廠配送到零售店要層層加價，藥品集中招標采購方式存在製度漏洞，由於監管不到位以及醫院逐利性，部分公立醫院設定固定利潤率，部分藥品在成本價格核定時虛高，自主定價藥品存在壟斷傾向，國家物價政策難以貫徹執行。由於有關部門監管漏洞、市場信息不對稱和部分製藥廠商逐利導致假冒偽劣藥品充斥著醫療服務市場。
藥品在生產和流通時被壟斷，藥品在生產後也被壟斷。中國大多數藥廠都生產普通藥，這些普通藥品沒有什麽技術和專利優勢，隻能拿出去承包給中間商來銷售。盡管國家對藥品生產的資質要求嚴格，但是中國藥廠多且主要是中小藥廠，這種重複建設使得市場競爭無序，藥品銷售費用上漲而出廠價極低。一般藥廠生產的藥品出廠價大概是國家定價的三成。藥品被兩端壟斷後價格上升是必然的，醫藥的流通環節太多，每個環節都會產生一些費用，最終附加到藥品上。
在整個藥品產業的價值鏈中，作為藥品大部分使用者的醫院具有強大的優勢地位。一方麵處方藥隻有醫院能賣；另一方麵不管公費醫療還是醫保必須到醫院去，80%的藥由醫院賣出。有關資料顯示，公立醫院控製近50%的醫療市場。藥價決定權其實在有關部門，但大多數醫院是公立的，其發言權舉足輕重。
為患者提供“放心藥”需要嚴格規範藥品生產流通管理。為了規範藥品價格，推動藥品生產流通領域改革勢在必行，大力規範和整頓藥品生產、流通秩序，提高醫藥產業技術水平，優化產業結構升級，發展現代藥品物流和連鎖經營，整合藥品生產、流通、交易環節，最大可能降低藥品流通、交易成本；規範藥品生產企業行為，提高藥品生產企業準入機製，加強藥品監管力度，降低藥品成本，必須保障藥品質量，為社會提供“放心藥”。
促進藥品生產流通行業健康發展，必須進行深層次的體製改革和全方位的製度創新。第一，推進醫藥分開。改革醫療服務價格，為醫藥分開建立合理的費用補償機製。第二，改變公立醫院壟斷局麵，需要放寬市場準入，加快公立醫院改革，完善法人治理結構。第三，完善監管製度，包括完善藥品注冊審批製度，嚴格按照標準審批藥品生產經營，適當提高市場準入標準；完善價格管理製度，理順藥品之間的差比價關係；加強藥品質量安全監管體係建設。加強對藥品生產企業的質量監管，加大對假冒偽劣藥品的查處、整頓力度。
鞏固完善基本藥物製度，以擴大基藥目錄和實施範圍，是推進基層醫療衛生機構運行的支撐，它們之間的關係參見圖4-7。基本藥物目錄中的藥品是適應基本醫療衛生需求、劑型適宜、價格合理的藥品，公眾可公平獲得，國家基本藥物政策對合理用藥具有重要影響。
圖4-7 國家基本藥物政策對合理用藥的影響機製
基藥目錄和實施範圍不斷擴大。基本藥物目錄與零差率政策的實施，對規範醫療機構合理用藥、控製藥品價格、減輕群眾基本用藥負擔起到了積極作用。國家基本藥物目錄原則上3年更新一次，新版基藥目錄於2013年5月1日起正式實施。目錄包含520種藥品，其中化學藥品和生物製品317個品種，中成藥203個品種。[21]2012版藥物目錄總共增加了69.38%，其中化學藥品和生物製品、中成藥分別增加54.63%和99.02%，豐富了新的藥品目錄，新目錄的化學藥品和生物製品數量接近世界衛生組織推薦的基本藥物數量。藥品機構優化，規範了劑型、規格，初步實現標準化，利於采購、監管，且與醫保支付能力相適應。
4.3.4 規範基本藥物采購體製機製
實施基本藥物采購具有法律保障。根據《國務院辦公廳關於印發建立和規範政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機製指導意見的通知》（國辦發〔2010〕56號）對基本藥物采購機製的總體思路，對藥物采購相關責任主體、采購平台、采購計劃、基本藥物市場價格調查、供貨主體、分類采購、合同簽訂、付款製度、清退製度等內容進行了約束，有利於實現基本藥物安全有效、品質良好、價格合理、供應及時，為建立起完善的基層基本藥物供應保障體係、惠及群眾提供了保障。
基藥采購製度實施後，基本藥物價格降幅普遍比較大，但同時帶來藥價虛低，質量難以保證。基本藥物采購製度實施之前，許多藥品價格虛高，基本藥物采購製度實施以後，企業為了中標，將藥品價格盲目壓低，甚至低於成本價格，最後致使藥品出現供貨不足甚至斷貨，藥物質量無法保障。[22]破壞藥品市場公平競爭秩序，給患者生命造成極大風險。由於基藥實施零差價收入，如果配套的相關補償機製不健全，給醫院財務帶來壓力，有的醫生也不願意將基藥作為處方藥。
根據“十二五”醫改精神，規範基本藥物采購機製，應以省為單位實行網上集中采購，落實招采合一、量價掛鉤、雙信封製、集中支付、全程監控；堅持質量優先、價格合理，進一步完善基本藥物質量評價標準和評標辦法；降低虛高的藥價也要避免低價惡性競爭，對獨家品種和經多次集中采購價格已基本穩定且市場供應充足的基本藥物實行國家統一定價；對用量小、臨床必需的基本藥物可通過招標采取定點生產；已達到國際水平的仿製藥在定價、招標采購方麵給予支持。
完善藥品招標製度。改革基藥“雙信封製”招標中唯低價論的評審模式，引入藥物經濟學評價方法，調查核算成本，製定基本藥物中標底價。加大質量可靠性、安全性評價、臨床療效等要素在評標中的權重。統一全國藥品質量分層標準，推廣以質量分層為基礎的招標評審機製，形成倒逼藥品質量和製藥行業競爭力提高的招標製度。探索非基藥招標帶量采購、量價掛鉤實現形式，嚴格執行省級集中采購藥品的中標價格。
落實基本藥物製度和醫保支付政策，對基本藥物的采購、使用情況進行監督監管，鼓勵醫療機構優先使用基本藥物，同時各級政府應保證對基本藥物的財政補貼。醫院用藥采取零差價或低價招標，藥廠就不願意生產低價藥等，其結果是政府不得不采取政府定價采購保證醫療機構用藥。2012年12月25日《濟南時報》報道“大醫院難覓1元紅黴素針劑 國產廉價藥再現缺貨門”，原因是醫保對紅黴素針劑定價過低，導致醫藥生產廠商無利可圖隻得放棄生產。
推進市場化取向是基本藥物采購的大勢所趨。推進基本藥物采購機製市場化需要注意以下環節：第一，完善醫保支付製度。改革醫保支付方式，因地製宜推行按病種付費、按人頭付費、總額預付，發揮醫保對醫療行為的激勵約束作用。建立醫保對統籌區域內醫療費用增長的約束機製。加強醫保對醫療服務行為的監管。第二，提高藥品生產流通的市場集中度。建立兼並重組公共服務平台，促進藥品生產流通企業跨地區、跨所有製重組，加快形成市場競爭力強、網絡覆蓋範圍廣的大型藥品批發企業、連鎖經營零售藥店。第三，提高藥品生產流通的現代化水平。引導藥品生產企業完善現代企業製度，提高生產管理水平。大力發展醫藥電子商務、連鎖經營等現代營銷方式，統一規劃全國性的藥品流通網絡和物流係統，構建標準化、信息化、現代化的藥品物流體係或平台。第四，建立高效、統一的監管體係增強藥品監管機構的獨立性，加強藥品監管部門之間的權力製衡與相互配合，理清交叉職能。建立全國藥品監管信息交換平台，建立跨省協調管理製度。增強藥品價格監管的公眾參與度。改變GMP認證中“重認證、輕監管”的現象，加強GMP認證跟蹤檢查，建立市場準入後的長效監管機製。
注釋：
[1]唐霽鬆.提升醫保管理服務質量永無止境[J].中國社會保障，2013（9）：70-71.
[2]郭麗萍.關於建立城鎮居民基本醫療保險檔案的思考[J].勞動保障世界（理論版），2012（1）.
[3]據經濟參考報報道，北京市衛生局副局長雷海潮近日在中國衛生經濟學會第十六次年會上表示，到2012年年底，全國城鎮基本醫療保險累計結餘7644億元。自1999年至今，除2010年外，城鎮基本醫療保險基金結餘率都在20%以上，其中2001年的結餘率最高達到35%。
[4]張海英.醫保基金結餘多病根何在[N].燕趙都市報，2013-02-03.
[5]數據來源：國家統計局發布的2012年全國名民工監測調查報告.
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[7]馮玉芝，王文穎，楊鄭春.“重特大疾病”醫療保障一體化路徑[J].經營與管理，2013（10）：19-21.
[8]數據來源：中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會發布的2011年我國衛生事業發展統計公報[R].
[9]任麗梅.我國中醫藥獨特優勢放大了醫改惠民效果[N].中國改革報，2012-09-13.
[10]胡彬.中醫藥在醫改中要發揮更大作用[J].中醫臨床研究，2011（18）.
[11]中國醫療體係創新潛力很大[N].21世紀經濟報道，2013-11-01.
[12]據台灣聯新國際集團總執行長張煥禎介紹，在台灣80%的疾病全科醫生可以治療，另有20%的病人需要經由全科醫生轉診給其他專科醫生做進一步診治。參見人民網.全國僅有7.8萬名全科醫生數量少素質偏低[EB/OL].http：//cq.people.com.cn/news/2011915/201191592218.htm，2011-09-15.
[13]人民網.全國僅有7.8萬名全科醫生數量少素質偏低[EB/OL].http：//cq.people.com.cn/news/2011915/201191592218.htm，2011-09-15.
[14]作為奧巴馬醫改法案的一項重要舉措，“奧巴馬醫改”醫保網站自2013年10月推出以來一直不能完成奧巴馬政府所賦予它的所有任務。美國醫改整整搞了一個世紀。雖然早在1907年老羅斯福總統就提出希望實現全民醫保，可是直到奧巴馬政府才邁出關鍵一步。
[15]蔡江南.醫改最大阻力來自衛生部門和三甲醫院[N].中國經濟周刊，2013-12-09.
[16]饒克勤.破解“看病難、看病貴”的關鍵[N].人民日報，2014-03-30.
[17]2012年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報公布[R].
[18]近期上海第一財經頻道播出的深度報道節目“醫療價格背後的秘密”中披露，即使是三甲醫院的上海中山醫院三年前的醫生人數是380人，盡管三年來醫院的門診量劇增，幾乎翻了一番達150萬人次，人力資源補充上也不斷招聘新人，但是還是不斷有優秀的中堅醫生離開，其結果跳槽離職的大於招聘補充進來的，現在隻剩下370人。
[19]劉薇.世界各國如何調控藥價[N].南方周末，2014-01-24.
[20]楊敬宇.醫保支付製度改革是公立醫院補償機製改革的核心[J].中國醫療保險，2012（10）.
[21]藥物政策與基本藥物製度司[C]，2012年版“國家基本藥物目錄”發布.
[22]全國政協委員劉革新所做的調研顯示，板藍根顆粒（5g/袋）安徽省基本藥物招標中標價為0.12元/袋，而國內主流優勢且同品種的市場銷售價為0.53元/袋，差價為4.4倍。根據國家藥品標準收載的完整處方和工藝，板藍根顆粒的中標價格已經明顯低於其原料、輔料、包裝的成本。參見高劍鋒，等.對基本藥物招標采購製度的思考[J].中國藥業，2011（22）.
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