一．病因
已知的幾種誘發乳腺癌的主要因素：
1 年齡：在女性中，發病率隨著年齡的增長而上升，在月經初潮前罕見，20歲前亦少見，但20歲以後發病率迅速上升，45～50歲較高，但呈相對的平坦，絕經後發病率繼續上升，到70歲左右達最高峰。死亡率也隨年齡而上升，在25歲以後死亡率逐步上升，直到老年時始終保持上升趨勢。
2 遺傳因素：家族的婦女有第一級直親家族的乳腺癌史者，其乳腺癌的危險性是正常人群的2～3倍。
3 其他**疾病。
4 月經初潮年齡：初潮年齡早於13歲者發病的危險性為年齡大於17歲者的2.2倍。
5 絕經年齡：絕經年齡大於55歲者比小於45歲的危險性增加。
6 第一次懷孕年齡：危險性隨著初產年齡的推遲而逐漸增高，初產年齡在35歲以後者的危險性高於無生育史者。
7 絕經後補充雌激素：在更年期長期服用雌激素可能增加乳腺癌的危險性。
8 口服避孕藥。
9 食物：尤其是脂肪飲食，可以增加乳腺癌的危險性。
10 飲酒。
11 體重增加可能是絕經期後婦女發生乳腺癌的重要危險因素。
12病毒感染
13放射線作用：易提高患乳腺癌的危險性
14精神因素：焦慮、緊張可抑製抗癌瘤的免疫
(二)發病機製
(1)遺傳因素：Li(1988)報道，美國患有軟組織惡性腫瘤的年青人，而他們的孩子有的即患乳腺癌，這是乳腺癌綜合征。研究證明了女性乳腺中有部分病人是由遺傳基因的傳遞所致，即發病年齡越小，遺傳傾向越大。隨著遺傳性乳腺癌發病機製的深入研究，將來可能會有一定的闡述。遺傳性乳腺癌的特點有：①發病年齡輕;②易雙側發病;③在絕經前患乳腺癌病人，其親屬亦易在絕經前發病。
(2)基因突變：癌基因可有兩種協同的階段但又有區別，即：啟動階段和促發階段。目前對癌基因及其產物與乳腺癌發生和發展的關係，已得出結論為：有數種癌基因參與乳腺癌的形成;正常細胞第1次引入癌基因不一定發生腫瘤，可能涉及多次才發生癌;癌基因不僅在啟動階段參與細胞突變，而且在乳腺癌形成後仍起作用;在正常乳腺上皮細胞—增生—癌變過程中，可能有不同基因參與。
①放射線照射可引起基因損傷，使染色體突變，導致乳腺癌發生。
②內分泌激素對乳腺上皮細胞有刺激增生作用，動物實驗表明雌激素主要作用於癌形成的促發階段，而正常女性內分泌激素處於動態平衡狀態，故乳腺癌的發生與內分泌紊亂有直接關係。
雌激素、黃體酮、催乳素、雄激素和甲狀腺激素等，與乳腺癌的發生發展均有關係。乳腺中的雌激素水平比血液中雌激素水平高若幹倍。乳腺中的膽固醇及其氧化產物，即膽固醇環氧化物可誘發乳腺上皮細胞增生，且膽固醇環氧化物本身便是一種致突變、致癌、有細胞毒性的化合物。
③外源性激素，如口服避孕藥，治療用雌激素、雄激素等，都可引起體內上述內分泌激素平衡失調，產生相應的效應。
④飲食成分和某些代謝產物如脂肪與乳腺癌的關係：由動、植物油引起的高脂血症的小鼠乳腺腫瘤發生率增加。在致癌劑對小鼠的致癌作用的始動階段，增加脂肪量不起作用，但在促發作用階段，脂肪喂量增加，腫瘤增長迅速加快。
(3)機體免疫功能下降：機體免疫力下降，不能及時清除致癌物質和致癌物誘發的突變細胞，是乳腺癌發生的宿主方麵的重要因素之一，隨著年齡的增加，機體的免疫功能尤其是細胞免疫功能下降，這是大多數腫瘤包括乳腺癌易發生於中老年的原因之一。
(4)神經功能狀況：乳腺癌病人不少在發病前有過精神創傷，表明高級神經係統過度緊張，可能為致癌劑的誘發突變提供有利條件。
二．早期症狀
1.症狀和體征 乳腺癌的早期可無症狀，隨著病情發展，可能表現出局部及全身症狀。
(1)腫塊：是乳腺癌的首發症狀。國外報道，多數腫塊位於外上象限，其次是內上及**乳暈區，下方較少。腫塊大小不一，以2～3cm大小比較常見，多為單發，偶可多發。腫塊多呈圓形或卵圓形，邊界欠清，一般都為硬結，活動度都較差。
(2)疼痛：多數乳腺癌患者缺乏疼痛症狀。由於疼痛發生較少，乳腺癌不易被早期發現。疼痛常表現為乳腺刺痛，脹痛或隱痛，如癌周伴有乳腺囊性增生也可出現周期性疼痛。
(3)**皮膚改變：乳腺組織被位於皮下的淺筋膜所包繞，深淺筋膜之間由Cooper韌帶相連。由於淺筋膜與皮膚相連，當乳腺癌侵及乳腺間的Cooper韌帶使之縮短時，會牽拉皮膚，使局部皮膚凹陷，如同酒窩，稱之為“酒窩征"。另外腫瘤直接與皮膚粘連也可能造成此種情況。酒窩征在乳腺癌較早時即可出現，在患側手臂上下活動時更為明顯。
①發紅及腫脹：生長較快，體積較大的腫瘤，可出現皮膚表淺靜脈怒張，腫瘤局部皮溫升高。如腫瘤接近皮膚表麵時皮膚可發紅。如癌細胞阻塞了皮下淋巴管，即可出現皮膚水腫，出現“桔皮樣變”)。
乳腺癌皮膚紅腫以炎性乳腺癌最為典型，皮膚顏色淺紅或深紅，由局限的一塊很快擴展到大部分乳腺，乃至全乳。觸診時，整個乳腺增厚、變硬，皮溫增高，且腫脹、粗糙，有明顯的桔皮樣變。
②皮膚破潰：腫瘤發展到晚期，腫塊長大，可使皮膚隆起，如血供不足，隨著皮膚發紅，變薄，可發生破潰。患者常伴疼痛，有時劇痛難忍。由於創麵有大量的壞死組織及血性分泌物滲出，患者常因此出現消瘦、貧血征象。
③皮膚結節：結節分布在病變周圍的皮膚時，稱衛星結節，它是癌細胞沿淋巴管、乳腺導管或皮下筋膜梁索直接浸潤於皮膚所致。衛星結節可單個或數個，後者多呈分散分布。
④鎧甲癌：數個皮膚結節融合成片，覆蓋整個患側胸壁，並可延及腋窩至背部，甚至可超過胸骨中線，延伸到對側胸壁。厚硬成板塊的皮膚好似古代士兵所穿的鎧甲，故稱為鎧甲癌。
(4)乳腺輪廊改變：當腫塊較大時，乳腺可有局部隆起，乳腺增大。當腫瘤累及皮膚或胸肌時，可使**變硬，縮小。病人端坐時，患側乳腺可提高。
(5)**乳暈改變：
①**回縮及朝向改變：**扁平、回縮、凹陷、朝向改變，直至完全縮入乳暈下，看不見**。乳腺癌所致的**下陷與先天性**內陷不同。後者經常可用手牽拉提出，而乳腺癌所致的**回縮不可能被拉出，而且凹陷的**下或周圍可捫及腫塊。
②**的濕疹樣改變：最初為**瘙癢，**上皮增厚、脫屑、滲液，逐漸出現糜爛，糜爛而反複結痂、剁脫，乳暈皮膚剝脫後出現紅色肉芽，**可慢慢變平，最後消失。
(6)**溢液：**溢液伴腫塊者，乳腺癌所占的比例較大。溢液可以是無色、乳白色、淡黃色、棕色、血性等;可以呈水樣、血樣、漿液性或膿性;溢液量可多可少，間隔時間也不一致。
(7)區域淋巴結腫大：
①腋淋巴結轉移：最為常見，轉移灶較小時，淋巴結不腫大，或腫大不明顯，較難觸及。轉移病變一般是累及胸肌外側淋巴結，觸之多較硬，不規則，活動度欠佳，晚期可侵?a href="http://jck.39.net/jiancha/huaxue/bian/4e794.html" target="_blank" class=blue鈣し簟?/P
②鎖骨上淋巴結：轉移淋巴結多位於左側鎖骨上窩或右側鎖骨上窩，病灶較硬，一般較小。
③內乳淋巴結：轉移常不顯著，術前無確診的方法，隻有腫瘤生於**內半部時，則在超根治於手術時才能發現。
④上肢水腫由腋窩淋巴結廣泛轉移：觸診可觸到腋窩或鎖骨上有固定、融合腫大的轉移淋巴結。
(8)遠處轉移表現：乳腺癌可經血液或淋巴途徑發生遠方轉移，好發部位以肺、胸膜、骨、肝、腦及軟組織較多見。
①肺及胸膜轉移：肺是乳腺癌常見的轉移部位，常表現為結節性多發轉移，多為雙側。可出現咳嗽及呼吸困難、咯血、胸痛等。胸膜轉移主要表現為咳嗽，疲乏、虛弱、呼吸困難，部分患者有胸痛。
②骨轉移：最易受累的部位依次為脊柱、肋骨、骨盆及長骨，亦可出現在肩胛骨、顱骨等。主要表現為疼痛。
③肝轉移：肝轉移灶較小時，並無特殊症狀，當腫塊較大，或較廣泛時可出現肝腫大、肝區疼痛、食欲下降、腹脹等。晚期可出現黃疸腹水等症。
④腦轉移：腦轉移主要表現為腦膜及腦實質轉移，頭痛及精神狀態改變是常有的症狀，並可出現腦功能不全，視力障礙等。如脊膜受到侵及可出現背痛、感覺障礙、**功能障礙、排尿困難等。
2.臨床分期 目前最常用的國際TNM分類分期是為統一治療設計和分析治療效果，國際間共同遵守的方案。
(1)TNM分期係統的一般法則：TNM分期係統主要依據為疾病所累及的解剖範圍，分類僅適用於癌，並需組織學證實。
T(Primary tumor)：原發腫瘤的範圍，應有體格檢查及影像學檢查的資料。
N(regional nodes)：區域淋巴結，分類依據體格檢查及影像學檢查。
M(metastasis)：遠方轉移狀況，應根據體格檢查及影像學檢查。
(2)國際抗癌聯盟(UICC)分類分期：
①臨床分類：
T：原發腫瘤。
Tis浸潤前期癌(原位癌)，非浸潤性導管癌，非浸潤性小葉癌，局限於**乳腺實質內無明顯腫塊的Paget病
T0乳腺內未觸及腫瘤。
T1腫瘤最大直徑≤2.0cm。
T1a與胸肌筋膜或胸肌無粘連。
T1b與胸肌筋膜或胸肌有粘連。
T2腫瘤最大直徑2.0cm，但≤5.0cm。
T2a與胸肌筋膜或胸肌無粘連。
T2b與胸肌筋膜或胸肌有粘連。
T3腫瘤最大直徑5.0cm，或腫瘤為兩個或更多。
T3a與胸肌筋膜或胸肌無粘連。
T3b與胸肌筋膜或胸肌有粘連。
T4無論腫瘤大小，隻要直接侵犯胸壁或皮膚，胸壁指肋骨，肋間肌和前鋸肌，不包括胸大肌。
T4a腫瘤與胸壁固定。
T4b**皮膚水腫、浸潤或潰瘍(包括桔皮樣變，或局限於同側**的衛星結節)。
T4c包括T4a和T4b均存在。
T4d炎性乳腺癌。
Tx腫瘤灶已被切除，資料不詳。
N：區域淋巴結。
N0同側腋窩未觸及活動的腫大淋巴結。
N1同側腋窩有活動的淋巴結。
N1a考慮淋巴結內無轉移。
N1b考慮淋巴結內有轉移。
N2同側腋窩淋巴結融合成團或與其他組織粘連。
N3同側鎖骨上、下淋巴結內轉移或有上肢水腫(上肢水腫或因淋巴管阻塞所致)。
Nx淋巴結情況不詳。
M：遠處轉移。
M0無遠處轉移證據。
M1有遠處轉移，包括皮膚浸潤超過同側**。
M1用下列標誌進一步指明範圍：
肺PUL：骨髓MAR;骨OSS;胸膜PEL;肝HEP;腹膜PER;腦BRA;皮膚SKI;淋巴結LYM;其他OTH。
②臨床分期：
Tis原位癌：**Paget病，非浸潤性導管癌，非浸潤性小葉癌。
Ⅰ期 T1a N0-1aM0。
T1b N0-1bM0。
T0 N1bM0。
Ⅱ期 T1a-1bN1bM10。
T2a-2b N0-1aM。
T2bN1bM0。
Ⅲ期 任何T3和任何NM0。
任何T和任何N2M0。
任何T和任何N3M0。
Ⅳ期 任何T，任何N，M1。
(3)美國癌症聯合會(TJCC)與國際抗癌聯盟聯合製定的TNM分類分期：
①TNM分類：
T：原發腫瘤。
Tx 原發瘤未確定。
T0 原發瘤未觸及。
Tis 原發癌：導管內癌，小葉原位癌或未觸及**Paget病(有腫塊者按腫塊大小分類)。
T1 腫瘤直徑最大≤2.0cm。
T1a 腫瘤最大直徑≤0.5cm。
T1b 腫瘤最大直徑0.5cm。
T1c 腫瘤最大直徑1.0cm，但≤2.0cm。
T2 腫瘤最大直徑2.0cm，5.0cm。
T4 不論腫瘤大小，隻要直接侵及胸壁及皮膚者(胸壁指肋骨，肋間肌及前鋸肌，不包括胸肌)。
T4a 侵犯胸壁。
T4b **皮膚水腫(包括桔皮樣變)，潰瘍及同側**出現衛星結節。
T4c 以上兩種情況共存(T4a+T4b)。
T4d 炎性乳腺癌。
N：區域淋巴結。
Nx 無法對區域淋巴結作出評估。
N0 無區域淋巴結可觸及。
N1 同側腋窩有單個或多個轉移淋巴結。
N2 同側腋窩有單個或多個相互融合或與其他組織固定的轉移淋巴結。
N3 同側單個或多個內乳淋巴結轉移。
M：遠處轉移。
Mx 不能確定有無遠處轉移。
M0 沒有遠處轉移。
M1 有遠處轉移(包括同側鎖骨上單個或多個淋巴結轉移)。M1時用相應的符號標記出具體部位。
②TNM分期：
0期 TisN0M0。
Ⅰ期 T1 N0M0。
Ⅱa期 T0N0M0。
T1N1M0。
T2N0M0。
Ⅱb期 T2N1M0。
T3N0M0。
Ⅲa期 T0N2M0。
T2N2M0。
T2N3M0。
T3N1M0。
Ⅲb期 T4任何NM0。
任何TN3M0。
Ⅳ期 任何T任何NM1。
③病理分類(PTNM)：
PT 原發腫瘤(與上述T分類一致)。
PN 區域淋巴結。
PNx 無法對區域淋巴結作出的病人(包括淋巴結前已切除或沒有切除的淋巴結供病理研究)。
PN0 組織學檢查無區域淋巴結。
PN1 同側腋窩可觸及轉移的單個或多個淋巴結。
PN1a 隻有微小轉移(0.2cm)。
PN1bi 有單個或3個淋巴結轉移，任何一個均0.2cm，但轉移淋巴結直徑為0.2cm，但轉移淋巴結直徑均3cm者，邊緣光滑銳利，密度稍低於脂肪。
9.乳腺纖維瘤 乳腺纖維瘤多發生於20～25歲青年婦女，由腺體和纖維組織所構成，有青春型和巨纖維腺瘤型兩種，但無質的不同。該病的發生與雌激素有密切關係，有單發和多發2種。單發的乳腺纖維瘤好發於乳腺外上象限，多為較小的卵圓形腫塊，月經初潮前生長的纖維瘤都可生長較大。表麵光滑，質堅韌，腫瘤邊界清楚，與皮膚和周圍組織無粘連，在**內容易推動，觸之有滑動感。生長緩慢，數年內可無變化，但妊娠期可迅速增大。多發性乳腺纖維瘤表現均勻一致，中等硬度，大小不等。較大的可呈分葉狀，光滑，質韌，邊界清楚，腫瘤中心有鈣化顆粒。
乳腺纖維腺瘤外有包膜，切麵呈灰白色，有光亮，不平滑，肉眼可見切麵有多數不規則的裂隙為擴張的乳管。
巨纖維瘤X線平片可見為密度均勻的巨大腫塊影，呈分葉狀。周圍組織被壓形成透亮區，腫瘤中心可有鈣化影，附近多伴有血管增粗和曲張。
乳腺纖維瘤雖瘤體很小，但惡變的機會較大，因此還必須認真治療。
10.乳管內**狀瘤 乳管內**狀瘤多發生在40～50歲的婦女，75%發生在接近**的大乳管內，或發生在**附近與乳管相連的囊腫內。可單發也可多發。瘤體很小，但常帶有絨毛及較多的薄壁血管，極易出血。
臨床多無疼痛，在非月經周期間自**溢出血性**，腫塊多摸不到，如果若捫查到腫塊，多為幾個毫米直徑，位於乳暈區。乳瘤常呈圓形，質較硬，不與皮膚有粘連，可推動，輕壓此腫瘤，即可有**血性溢液。
乳管內**狀瘤約6%～8%可癌變，故術前應做血管造影，以明確診斷。手術應切除徹底，以患病乳管及其周圍腺體組織一並切除，以免後患。年齡較大的婦女，應做**單純切除。
八．常用藥品
1. 枸櫞酸他莫昔芬片
2．曲妥珠單抗
3．阿那曲唑片
4．氯氧喹膠囊
5．卡培他濱片等