醫案
宋某某，男，45歲，樂清縣人。
曾有腎炎史10餘年，於2004年加劇，出現食欲減退，腰酸異常，頭暈乏力，後入當地醫院治療時發現腎功能衰竭、尿毒症。因無經濟能力進行透析，開始於2004年10月服用中藥治療。初診見一般體征俱差，少氣乏力明顯，精神欠佳，慢病容，臉色黛暗，舌淡無味，口感尿味，脈細無力，納食不香，大便幹秘，無水腫，夜尿增多、清長，CR．750μmol／L，BUN23.48mmol／L，Hb62g／L，PRO++，COCP下降，BP130／95mmHg，診為慢性腎炎、尿毒症。辨證為脾腎陽虛，濁留。治擬清濁解毒，利尿益腎健脾。
方藥：石菖蒲、炒白術、石韋、土茯苓、山萸肉、當歸、茯苓、雞血藤、製首烏、益母草、太子參、金櫻子、桑螵蛸等。服藥1個月後體征改善，CIL下降至540μmol／L，BUN17.36mmol／L，Hb77g／L，PRO++，病勢好轉後以上方加減轉服治療近4個月，病勢穩定，總體分析為好轉。
慢性腎功能衰竭（CRF，簡稱慢性腎衰竭）是慢性腎功能不全的嚴重階段，為各種腎髒疾病持續發展的共同轉歸，主要表現為代謝產物瀦留，水、電解質、酸堿平衡失調和各係統症狀，尿毒症是進行性慢性腎功能衰竭的終末階段。
病因
其發生機製主要是在各種慢性腎實質疾病的基礎上，緩慢地出現腎功能減退而衰竭。產生尿毒症的臨床症狀有些與水、電解質和酸堿平衡有關，有些則與尿毒症各種毒素有關。
引起慢性腎功能衰竭的疾病，以慢性腎小球腎炎最為常見，占50％～60％。腎小動脈硬化症、慢性腎盂腎炎以及全身性紅斑狼瘡等也是較為常見的原因。其他如腎結核、糖尿病腎小球硬化症、多囊腎、腎髒發育不全，以及結石、腫瘤、前列腺肥大等引起的尿道梗阻也可導致慢性腎功能衰竭。
引起慢性腎功能衰竭的病因很多，但其發病機製和臨床表現卻基本相似，都是基於腎單位的嚴重破壞，當腎小球濾過率下降到15％以下時，體內出現嚴重的內環境紊亂和代謝廢物的瀦留，常有下列代謝紊亂發生。
1．鈉和水平衡的紊亂
慢性腎功能衰竭患者，由於腎髒濃縮和稀釋功能的嚴重障礙而又攝入過多的鈉和水可造成鈉和水的瀦留，引起水腫、高血壓，甚至充血性心力衰竭，若攝入過少，又易出現低鈉及脫水，故不宜過度限製，一般鈉的攝入量以不出現水腫為度。
2．鉀代謝的紊亂
腎小球濾過率極度降低時，腎小管不能充分排鉀以及攝入過多含鉀藥物或食物（攝入量超過70～90mmol時），代謝性酸中毒、溶血、感染、脫水等都可引起高鉀血症，如因腎功能衰竭伴有多尿、嘔吐、腹瀉及鉀攝入量不足時又可導致低鉀血症。
3．鈣、磷、鎂代謝紊亂
腎小球濾過率降低到40～50ml／min時，使磷的濾過排出減少，導致血磷升高，刺激甲狀旁腺素的分泌，使尿磷排泄增加，血磷仍能控製在正常範圍內。若腎功能進一步惡化，血磷的升高不能控製，高血磷以及腎實質的損害使腎髒合成活性維生素D能力減退，導致血鈣濃度下降。慢性腎功能衰竭患者，由於飲食的限製或繼發甲狀旁腺功能亢進，抑製了鎂的吸收，所以鎂平衡可在正常範圍。但尿少的患者，在大量鎂負荷時很難排出，體液內過剩的鎂可產生血鎂過高。
4．代謝性酸中毒
代謝性酸中毒是慢性腎功能衰竭進展過程中常見的一種症狀，由於腎小球濾過率的下降，使代謝產物包括硫酸鹽、磷酸鹽等酸性物質在體內瀦留。而腎小管合成氨與排泌氫離子的功能顯著減退，因此常有酸中毒。若有腹瀉，使堿性腸液丟失，則可使酸中毒症狀更為嚴重。
5．蛋白質、脂肪、糖類代謝的變化
（1）蛋白質代謝：尿素是蛋白質分解代謝的主要產物，食物中蛋白質與血中尿素含量有密切關係，如攝食高蛋白質飲食，血漿尿素氮濃度和腎小球濾過率明顯上升。當患者食欲低下，蛋白質及熱量攝入不足就會出現負氮平衡及低蛋白血症。在一般飲食條件下，當腎小球濾過率下降到正常值的25％以下時，血中尿素氮即開始升高，經腎小球排出尿素減少而小部分須經腎外途徑排出。尿毒症患者血中必需氨基酸如纈氨酸、色氨酸、異亮氨酸、組氨酸等降低，而苯丙氨酸升高，且非必需氨基酸中的酪氨酸降低，反應了慢性腎功能衰竭時特有的蛋白質代謝改變。
（2）脂肪代謝：尿毒症患者可能由於高胰島素血症而促進肝髒對三酰甘油的合成增加，同時組織清除脂蛋白酯酶的活力降低而易發生高脂蛋白血症。
（3）糖類代謝：有70％～75％的尿毒症患者有葡萄糖耐量降低，其血糖曲線與輕型糖尿病患者相似，但空腹血糖正常。近年來發現慢性腎功能衰竭患者的血漿中胰高血糖素濃度都有不同程度的升高，並和氮質血症有密切相關，對胰島素不敏感患者，經透析後可得到糾正，糖耐量曲線亦可恢複正常，但不能降低胰高血糖素的濃度。
臨庫表現
1．消化係統
表現厭食，惡心，嘔吐，腹瀉，口有尿味，消化道出血等。
2．神經係統
表現精神委靡不振、頭暈、頭痛、記憶力減退、失眠、四肢麻木及癢痛式的“不安寧腿”綜合征，並可有嗅覺異常、排尿困難等，嚴重者可昏迷。
3．心血管係統
常有高血壓、心力衰竭、心悸、氣喘不能平臥、心律失常，嚴重者可出現心包積液，甚至發生心包填塞。
4．造血係統
表現嚴重貧血，晚期可有各器官出血傾向。
5．呼吸係統
呼出的氣體有尿味，可出現代謝性酸中毒的呼吸。
6．皮膚表現
幹燥、脫屑、無光澤，並可有黑素沉著致皮膚較黑，皮膚瘙癢，也可以有水腫、皮膚感染等。
7．骨骼係統
可出現腎性骨病，表現骨關節疼痛。
8．免疫係統功能低下
易繼發各種感染，如支氣管炎、肺炎、胸膜炎、皮膚癤腫、泌尿係統感染等。
9．代謝紊亂
水、電解質和酸堿平衡失調，可致水腫或脫水，手足抽搐。
在發生慢性腎功能衰竭之前，由於各種慢性腎髒疾病可分別引起以腎小球或腎小管損害為主的病變，故在臨**可出現不同的症狀和體征。但是在各種慢性腎髒疾病的晚期，由於大量腎單位的破壞和功能的喪失卻可出現相同的後果，即殘存腎單位過少所致的腎功能衰竭。因此，慢性腎功能衰竭是各種慢性腎髒疾病最後的共同結局。
診斷
由於腎髒有強大的儲備代償功能，故慢性腎功能衰竭的發展過程可以隨著腎髒受損的逐步加重，可以根據臨床表現及血肌酐濃度而分為下列四個時期。
第一期：腎髒儲備功能降低期。在較輕度或中度腎髒受損時，未受損的腎單位尚能代償已受損的腎單位的功能。故在一般情況下腎髒泌尿功能基本正常。機體內環境尚能維持在穩定狀態，內生肌酐清除率仍在正常值的30％以上，血液生化指標無明顯改變，也無臨床症狀。但在應激刺激作用下，如鈉、水負荷突然增大或發生感染等時，可出現內環境紊亂。
第二期：腎髒功能不全期。由於腎髒進一步受損，腎髒儲備功能明顯降低，故腎髒已不能維持機體內環境的穩定。內生肌酐清除率下降至正常值的25％～30％。有中度氮質血症和貧血，腎髒濃縮功能減退，常有夜尿和多尿，一般臨床症狀很輕，但在感染、手術及脫水等情況下，腎功能即明顯惡化，臨床症狀加重。
第三期：腎功能衰竭期。腎髒內生肌酐清除率下降至正常值的20％～25％，有較重的氮質血症，血液非蛋白氮多在60mg以上。一般有酸中毒、高磷血症、低鈣血症，也可出現輕度高鉀血症。腎髒濃縮及稀釋功能均有障礙，易發生低鈉血症和水中毒，貧血嚴重。有頭痛、惡心、嘔吐和全身乏力等症狀。臨床稱為氮質血症期或尿毒症前期。
第四期：尿毒症期。為慢性腎功能衰竭的晚期，內生肌酐清除率下降至正常值的20％以下。血液非蛋白氮在80～100mg或更高。毒性物質在體內的積聚明顯增多，有明顯的水、電解質和酸堿平衡紊亂及多種器官功能衰竭。臨**有一係列尿毒症症狀即自體中毒的症狀出現。
中醫辨證論治
本病在中醫學中屬“水腫”、“關格”、“癃閉”、“腰痛”、“虛勞”、“腎風”等範疇。中醫學認為因稟賦素弱，或因勞累過度，或因飲食不節，或因複感外邪，或因久治不愈，腎氣日衰，髒腑虛損，脾虛則健運無權，水穀不化，血液乏於滋生，濕毒壅塞三焦，清氣不升，濁氣不降，腎失開合，氣化無權。不能分清別濁，濕濁之邪內蓄體內，毒邪不得外解，勢必內漬，於是邪陷心包，腎虛風動，直至心腎俱衰而告終。
1．脾腎氣虛證
主證：麵色無華，全身疲乏，納差腹脹，大便偏稀，口黏口淡，不渴，腰膝酸軟，手足不溫，夜尿頻多，舌淡有齒痕，脈象沉弱。
治法：健脾補腎。
方藥：香砂六君子湯加減。
用藥：黨參20克，白術12克，茯苓15克，木香9克，砂仁10克，仙茅15克，**羊藿12克。
隨症加減：納差腹脹甚者，加川厚樸10克，麥芽15克；腰膝酸痛甚者，加炒杜仲15克，懷牛膝12克；陽虛明顯者，加肉桂9克，幹薑6克。
2．脾腎陽虛證
主證：麵色白，神疲乏力，納差便溏或有水腫，口黏口不渴，腰膝酸痛或腰部冷痛，或有畏寒肢冷，夜尿頻多清長，舌淡嫩胖，齒痕明顯，脈沉弱。
治法：溫陽健脾。
方藥：真武湯加減。
用藥：茯苓15克，白術10克，芍藥9克，附子9克，生薑9克，黨參15克，黃芪15克。方中附子溫腎壯陽，茯苓、白術健脾燥濕；芍藥酸斂；生薑溫散水氣；黨參、黃芪健脾益氣。
隨症加減：夜尿頻多、清長甚者，加山藥15克，芡實30克；水腫甚者，加車前子15克，豬苓15克，澤瀉9克。
3．肝腎陰虛證
主證：麵色萎黃，口苦口幹喜飲，目睛幹澀，大便幹結，腰膝酸痛，手足心熱，頭暈耳鳴，舌紅少苔，脈細或弦細。
治法：滋補肝腎加減。
方藥：杞菊地黃丸合二至丸加減。
用藥：枸杞子15克，**9克，生地黃9克，山藥12克，山茱萸10克，茯苓15克，牡丹皮9克，澤瀉9克，女貞子12克，地骨皮9克，甘草3克。方中六味地黃丸滋陰補腎；枸杞子、**養陰平肝；女貞子、地骨皮滋陰清熱；甘草調和諸藥。
隨症加減：頭暈耳鳴甚者，加黃精12克，牛膝12克，白芍15克；口苦口幹甚者，加黃芩15克，柴胡9克；潮熱者，加龜版15克。
4．濕熱中阻，濁邪壅盛證
主證：突然惡心嘔吐，納呆腹脹，口苦口幹，心煩失眠，或痰多，便秘，舌紅，苔黃膩，脈弦數或弦滑。
治法：清熱化濕，和胃止嘔。
方藥：黃連溫膽湯加味。
用藥：黃連6克，竹茹9克，枳實10克，半夏6克，陳皮10克，茯苓15克，幹薑6克，甘草3克。方中黃連、竹茹、枳實清熱化濕；半夏、陳皮、茯苓和胃止嘔；幹薑溫中散寒：甘草調和諸藥。
隨症加減：大便秘結甚者，加生大黃9克；濕熱釀痰，蒙蔽心包，症見神昏譫語者，加菖蒲鬱金湯（石菖蒲、鬱金、牡丹皮、山梔、淡竹葉、竹瀝、通草、連翹、燈心草、紫金錠（即玉樞丹）。
5．淤阻水停證
主證：水腫延久不退，腫勢輕重不一，肌膚殷紫深紅，婦女月經不調或經閉，舌質暗紅，或稍帶紫色或淤點，脈細澀。
治法：活血化淤、利水消腫。
方藥：桃紅四物湯加減。
用藥：桃仁6克，紅花6克，川芎9克，赤芍12克，當歸12克，丹參15克，生地黃12克，益母草15克，澤蘭12克，蘇木9克，劉寄奴12克，路路通12克。方中當歸、丹參、地黃養血和血；益母草、澤蘭、蘇木、劉寄奴、路路通活血通經，化淤利水。
隨症加減：氣虛者配黨參30克，黃芪15克；陽虛者配桂枝15克，製附子6克，幹薑3克，益氣溫陽以助化淤行水之功。