李孟潮
在本書的最後這一部分，霍妮顯然是想要教讀者們如何進行精神分析治療，她總結了很多治療的要點。這裏應該給讀者們一個預警，以下的內容更適合心理谘詢師，尤其針對學習過精神分析基礎課程的學員。
霍妮首先提出，僅僅覺知到分裂是不夠的，而且分析過程中會遇到各種阻抗。她設問，如果我們進行弗洛伊德式還原分析，“萬事回歸五歲前”，是否就足以療愈？答案仍然是不夠。雖然這會讓個案以“更加寬容慈悲的態度麵對自己”。
那究竟應該怎麽辦呢？
霍妮的答案是改善形成人格障礙的基本條件，這些基本條件包括“疏遠自我和他人，感到無助，憂慮擴散，人際關係敵對而緊張”。相應地，治療目標包括三個方麵：1）找回自己，意識到自身真實的感受與需要；2）形成自己的價值觀體係；3）在自身感受和信念基礎上建立與他人的關係。
為了達到這三個目標，她論述了分析的治療過程，包括兩個部分：第一部分是分析個案的“主導性心態、理想化現象、外化行為的含義”；第二部分是處理衝突本身，尤其是分析這些衝突具體如何產生影響。
在本書的最後，霍妮還提出了精神分析的最終目標，這兩頁非常鼓舞人心，值得反複閱讀。這些目標可以用四“自”來概括：自成一體、自由自在、自得其樂、自性圓滿。作為1945年的作品，這些內容是非常前衛的，但是從今天的角度來看，這些技術要點要麽已經被後來者吸收，要麽被其他學派超越。如果今天的谘詢師們希望學習人格障礙的心理治療，可能從以下路徑出發比較適合。
首先，可以學習人格障礙的整合模塊療法，這種療法整合了多種人格障礙的療法，把它們分配到不同的模塊，進行辨證施治。
其次，是根據個案的不同類型學習三種療法，分別是辯證行為治療、移情焦點治療和圖式治療。
辯證行為治療被稱為人格障礙治療的金標準。它的優勢在於通過四套技術完整地修補好個案缺乏的應對機製，這四套技術也被總結為數十種自助技術，應該說，這是所有其他療法的基礎。如果沒有這數十種技術為基礎，盲目地進行精神分析，那很容易引發個案的崩潰和焦慮。
但是治療師隻要試圖教授技術給個案，就會引發個案多個層次的衝突，尤其是第二層次的控製情結，所以治療師必須學會及時地分析移情和阻抗，這方麵無疑是移情焦點治療的長項。
隨著移情和阻抗的緩解，個案學會了辯證行為治療的各種技術，不再動不動就崩潰，這時我們可以逐漸進展到自體和客體的分析，這方麵而言，移情焦點治療並沒有相關的自助書籍來幫助個案，但是圖式治療就有很多的自助手冊。
最後，如果人格障礙者已經人到中年，或者也有這樣的情況——有些人格障礙者年輕的時候已經被治好了，但是人到中年，麵臨中年危機，其病情有可能複發，這時候，可能還要合並榮格分析。
結論：神經症衝突的解決
我們越是意識到神經症衝突如何對人格造成無法估量的損害，真正解決這些衝突就顯得越為緊迫。但如我們現在所知，要想實現這一目標，不能靠理性決策，不能靠逃避問題，不能靠意誌力支撐，那麽這又如何才能實現呢？那就隻有一個辦法：要想解決這些衝突，就隻有靠改變其人格中滋生這些衝突的條件。
這是治本之道，也極難。考慮到改變自我要麵臨的諸多困難，就完全可以理解我們應該設法走捷徑。可能這就是為什麽包括患者在內的所有人都會頻繁地問這個問題：看到自身的基本衝突是不是就夠了？答案很明確，不夠。
即使精神分析醫生在精神分析初期就早早判斷出患者內心是如何分裂的，且能幫助患者認識到這一分裂，這一洞見也並無直接的意義。患者看到了各種麻煩背後真真切切的原因，不必在神秘的迷霧裏茫然無措，從這個角度說，這當然能讓患者釋放一定的心理壓力，但患者卻無法將之應用在自己的實際生活中。僅僅認識到內心各種因素相互作用、相互幹擾，並不能減輕患者內心的分裂。得知這些情況時，他就像聽到陌生的消息，這個消息雖然聽起來有理有據，但他卻無法認識到這對他來說究竟意味著什麽。他必然會無意識地在精神上處處有所保留，使得治療步履維艱。無意識中他會堅持認為：精神分析醫生在誇大其內心衝突的嚴重性，若非外部環境影響，他會過得挺好；愛情或者成功會讓他擺脫沮喪；遠離他人就能避免內心衝突；雖然正常人確實難以一仆二主，但他自己意誌堅定、聰慧無比，能夠做到這一點。或許，患者在無意識中會覺得精神分析醫生是個江湖郎中或好心的蠢人，假裝專業來粉飾一切；覺得醫生應該知道他已經病入膏肓，不可救藥——這就意味著，患者用自己的絕望感來回應精神分析醫生的建議。
他內心的這些保留表明，患者要麽堅持其特定的解決衝突的嚐試，在他看來，這些嚐試比衝突本身更現實，或者他已經對治愈徹底絕望。在能夠有效處理基本衝突之前，必須先讓患者想通所有的這些嚐試及其結果。
患者想走捷徑，但這就引出了另一個問題，並因弗洛伊德對遺傳的強調而顯得更為重要：如果這些相互衝突的驅動力，一經發現就將之與其起源及童年生活中的早期表現聯係起來，是否就已足夠？答案同樣也是：不夠。對大多數人而言，原因也是一樣的。即使讓患者事無巨細地回憶早年經曆，對患者的幫助也不過是能讓他以更加寬容慈悲的態度麵對自己，根本不可能減輕現有衝突造成的破壞。
綜合理解患者早期所處環境的影響及其造成的童年人格變化，雖然缺乏直接治療價值，但確實能引導我們探索神經症衝突形成的條件。[17]畢竟，最初引發這些衝突的正是患者在與人、與己的關係上的變化。之前出版的作品[18]及本書的前幾章裏，我已經描述了這種病情的發展過程。簡而言之，孩子會發現自己所處的環境威脅到了自己的內心自由、天性、安全感、自信心——其精神生活的核心。他感覺孤立無助，因而他最初嚐試與他人建立聯係並不是出自其真實感受，而是策略需要。他無法簡單地選擇喜歡或不喜歡、信任或不信任、表達自己的意願或者抗議別人的要求，隻能本能地設法與人打交道，在盡可能降低自身損失的前提下去操縱別人。這一方式中形成的基本特征可以歸納為：疏遠自我與他人，感到無助，憂慮擴散，人際關係敵對而緊張，從普遍的警惕心到具體的仇恨，不一而足。
隻要這些條件還存在，神經症患者就不可能擺脫任何相互衝突的驅動力。相反，產生這些驅動力的內心需求隨著神經症病情的發展而變得越來越緊迫。偽解決方案隻不過進一步擾亂了他與人、與己的關係，並且意味著離真正的解決之道已經越來越遠。
因此，治療的目標必須是改變這些條件本身。神經症患者應該得到幫助去找回自己，意識到自身真實的感受與需要，形成自己的價值觀體係，在自身感受與信念基礎上建立與他人的關係。如果我們能靠魔法實現這一切的話，那麽無須觸及這些衝突便可將其消除。然而世間沒有魔法，那麽我們就必須知道要采取哪些步驟向理想的方向轉變。
因為每一種神經症，不論其症狀多麽戲劇性或看起來與個人多麽無關，都是人格失常，治療的任務便在於分析整個神經症的人格結構。因此，把這一結構及其個體變化定義得越清晰，我們就能把要做的工作描述得越準確。如果我們把神經症視為圍繞基本衝突而建的保護體係，那麽精神分析工作可以大致分為兩部分。一部分是詳細審視該患者無意識中為解決衝突而采取的一切措施，以及這些措施對其整個人格的影響。這包括分析其主導性心態、理想化形象、外化行為等的所有含義，而無須考慮其與背後的衝突之間具體的關係。有人認為一個人在關注基本衝突前無法理解、處理這些因素，這是一種誤解，因為雖然這些因素是為和諧解決衝突而生，但它們自有其特點、意義和影響力。
另一部分工作主要是處理衝突本身。這意味著不隻要讓患者意識到這些衝突的大概情況，還要幫助患者發現這些衝突具體如何產生影響——換言之，他內心互不兼容的驅動力及其產生的心態在具體情境下如何互相幹擾：例如，在施虐倒錯的強化之下，保持低調的需求如何阻礙他贏得比賽，或者在競爭性工作中脫穎而出，而與此同時他想要勝人一籌的驅動力又使得贏得勝利成為緊迫的需要；又比如，各種不同根源滋生出的禁欲主義，是如何幹擾了對同情、情感和自我放縱的需求。我們還要讓患者明白他是怎樣在極端之間搖擺：例如，他是如何時而律己過嚴，時而又待己過寬；或者他對自己的要求在外化之後，可能又經過施虐驅動力的強化，是如何與其讓自己通曉一切、包容一切的需求產生衝突的，結果又是如何讓他在譴責他人與寬宥他人之間搖擺不定的；或者他是如何要求享有所有權利，又覺得自己毫無權利可言的。
這部分分析工作可以進一步指導我們解讀那些明明不可能，但患者又試圖實現的種種融合與妥協。例如他試圖既自我中心又慷慨大度；既要征服別人，又想贏得情感；既要支配別人，又想做出犧牲。這項工作包括幫助患者準確理解其理想化形象、外化行為等是如何魔法般地讓衝突消失、如何掩飾這些衝突、如何限製其破壞力的。總而言之，要讓患者徹底理解自身的衝突：這些衝突對人格整體上有何影響，以及具體如何引發各種症狀。
總之，在精神分析工作的不同階段，患者會出現不同的抵觸行為。在分析其尋求解決衝突的嚐試時，患者會執著於為其心態及傾向中固有的主觀價值辯護，以此阻撓一切對其真正本質的探索。在分析其衝突時，患者則主要熱衷於證明他內心的衝突根本不是衝突，以此模糊、淡化其特定驅動力互不兼容這一事實。
就處理各個主題的順序而言，弗洛伊德的建議可能始終是最有價值的。針對醫學治療的分析原則，弗洛伊德強調，在著手處理患者的問題時要重點考慮兩方麵：解讀病情應有助益，而不應有害。換言之，精神分析醫生必須記住的兩個問題是：第一，此時患者能否接受某種觀點？第二，解讀病情對患者是否有意義、是否能讓他采用建設性的思維方式？我們缺少的是準確實用的標準，即判斷患者能否接受，以及做什麽能激發患者的建設性洞察力。患者之間的結構性差異太大，我們無法事先確定任何剛性標準以判斷進行解讀的時機，但我們可以以這條原則為指引，等患者的心態發生特定變化之後，再去著手處理特定問題，從而有益於治療，同時避免過大的風險。在此基礎上，我們可以指出一些通用的衡量標準：如果患者還執著於追求被他當成救贖的幻影，那麽此時讓患者直麵任何主要衝突都是無用的。他必須先看到這些追求都是徒勞無功的，反而擾亂了他的生活。以高度精練的話來說，分析患者尋求解決的嚐試應先於分析其內心衝突。我並不是說要謹小慎微地避免提及衝突，隻是著手處理的方式要多謹慎，取決於其整個神經症結構有多脆弱。對有些患者而言，過早指出其內心衝突會讓他們陷入恐懼。對其他人而言，這毫無意義，隻是一陣耳旁風，聽過即忘。但是按照邏輯，隻要患者還堅持其特定的解決辦法，無意識中還想這樣“熬”過去，就很難期望患者真正關注其內心衝突。
另一個需要謹慎開啟的話題是理想化形象。至於在哪些條件下，可以在較早的階段觸及這一問題的某些方麵，此刻談這一點未免離題太遠。然而，還是建議保持謹慎，因為理想化形象往往是患者能夠真正看到的唯一部分。除此以外，這還可能是患者獲得某種自尊，避免沉溺於自卑中的唯一方式。患者隻有已經具有一定的現實力量後，才能夠容忍這一形象崩塌。
在精神分析初期著手處理施虐傾向注定徒勞無功。部分原因在於這些傾向與理想化形象之間的巨大反差。即使在稍後的階段，患者意識到這些傾向後也會滿懷恐懼與憎惡。但還有一個更準確的理由，要求我們把這部分分析工作推遲到患者絕望感減少、能更好地隨機應變之後。如果他還在無意識中相信替代性的生活方式是他僅有的出路，那他就不可能對克服施虐傾向感興趣。
對解讀病情的時機選擇，指導意見與上述相似，可用於個體治療中解讀時機取決於特定人格結構的情況。例如，一名患者內心以攻擊性傾向為主導，將情感鄙視為弱點，讚美一切表現出力量的事物，那他必須先想通這一心態及其一切含義。不論在精神分析醫生看來其對親密人際關係的需求有多明顯，如果優先處理這一點那就錯了。患者憎惡這種行為，將其視為對自身安全的威脅。他會覺得精神分析醫生想把他變成一個“偽君子”，所以不得不保持戒備心。隻有當他更加強大了，他才能容忍自身屈從和自我磨滅的傾向。對這樣的患者，醫生也有必要避免在特定時間觸及絕望感這一問題，因為患者很可能抵觸承認任何此類感受。對他而言，絕望感就意味著承認失敗、自憐自艾，這是一種恥辱，叫人反感。相反，如果屈從性傾向占據主導，那麽，在處理任何支配或複仇傾向之前，患者應先徹底想通“接近”人涉及的各方麵因素。同樣，如果患者將自己視為大天才、好愛人，那麽著手處理他對被鄙視、被拒絕的恐懼就完全是浪費時間，而此時處理自卑感就更是勞而無功了。
有時，一開始能夠處理的問題範圍很有限。如若高度的外化與僵硬的自我理想化相結合，那就更是如此，因為這種心態容不下絲毫瑕疵。如果某些征兆顯示這種情況，那麽哪怕隻是稍微暗示患者所處困境的根源在於他自己，患者都會回避對病情的一切解讀，這倒是省了不少工夫。不過，在這一階段倒可以觸及理想化形象的某些方麵，如患者對自己的苛求。
熟悉神經症性人格結構的動力，有助於精神分析醫生更快、更簡潔明了地掌握患者通過聯想所要表達的內容，以及此刻應該著手處理的問題。醫生能發現看似不起眼的征兆，並據此預見患者人格的整個方麵，從而引導他注意應予關注的因素。他的態度就像一個內科醫生，得知患者咳嗽、夜間盜汗、不到傍晚就感到疲倦時，就會考慮肺結核的可能性，並在後續檢查中采取針對性的措施。
例如，如果患者行為上總愛認錯，輕易就崇拜精神分析醫生，並在聯想中表現出自我磨滅的傾向，精神分析醫生就會看到“親近人”涉及的各種因素，就會審視該傾向占據患者主導心態的可能性。如果他發現進一步的證據，就會從任何可能的角度著手。同樣，如果一個患者不斷談自己受辱的經曆，並顯示出他也這麽看待精神分析，精神分析醫生就會明白他必須處理患者對受辱的恐懼，就會選擇當時最可能的恐懼來源進行解讀。例如，如果患者已經部分認識到其理想化形象，醫生就可能會將這種恐懼與患者希望理想化形象得到肯定的需求聯係起來。同樣，如果患者在精神分析中表現出惰性，並談到感覺注定命不好，那麽，隻要當時有可能，精神分析醫生就必須處理其絕望感。如果這種情況一開始就已出現，醫生可能隻能指出其含義，具體來講，就是患者自暴自棄了。隨後醫生要嚐試讓患者明白，他的絕望感並非源自真正無可救藥的處境，而是一個需要理解並且最終需要解決的問題。如果絕望感在之後的階段顯現出來，精神分析醫生就能將其更具體地聯係到患者想擺脫的衝突，甚至是想達到其理想化形象要求而導致的絕望。
上述措施仍然留有充分的空間，供精神分析醫生運用其直覺及其對患者心理活動的敏感性。這些是寶貴的工具，甚至不可或缺，精神分析醫生應當盡可能充分運用。但運用直覺並不意味著治療流程僅在於“藝術”領域，或者說運用常識便足以解決問題。對神經症性人格結構的理解使得以此為基礎的演繹具有嚴謹的科學性，並讓精神分析醫生能夠以準確、負責的方法進行分析。
然而，因為人格結構的個體差異難以預料，精神分析醫生有時隻能靠試錯來推進工作。我所說的錯誤不是指粗心大意導致的錯誤，例如把患者完全陌生的動機強加於他的身上或者未能抓住患者本質的神經症性驅動力。我想說的是精神分析醫生常犯的一個錯誤：在患者還沒準備好理解吸收的時候，就開始解讀病情。粗心大意的錯誤可以避免，過早解讀病情的錯誤卻永遠難以避免。然而，如果我們高度警覺地觀察患者對病情解讀的反應，並有針對性地開展工作，那麽我們就可以更快發現這種錯誤。在我看來，我們已經過度強調了患者的“抵觸”——其對病情解讀接受與否，而忽視了他的反應意味著什麽。這很不幸，因為這些反應極其詳細地表明，要讓患者先想通哪些方麵才能準備好應對精神分析醫生指出的問題。
下列例子可以說明。患者意識到，在私人關係中，對方對他提出的任何要求，都會讓他深感憤怒。即使再合理的請求也會被他視為壓迫，再理所當然的批評也會被他視為侮辱。與此同時，他要求別人為他付出更多，批評別人時直截了當，並覺得自己理直氣壯。換言之，他意識到了自己在索取一切特權，從而剝奪了對方的所有權利。他意識到，這種態度必然會損害甚至摧毀他的友情與婚姻。到此為止，患者在精神分析過程中一直十分活躍，使得分析富有成果。但認識到自己的心態導致的後果後，他就會在談話中沉默寡言，出現輕度抑鬱與焦慮。其間出現的少數聯想也指向想要退縮的強烈傾向，這與他之前急切想與一位女子建立良好關係的態度形成鮮明對比。這種退縮的衝動表明，在他眼中，相互對等何其不可忍受。他理論上接受了權利平等的概念，但在實踐中拒絕遵守。他的抑鬱是發現自己身處困境，無路可走後的反應，而退縮的傾向則意味著他在摸索著尋求解脫。當他意識到退縮是徒勞的，看到除了改變心態別無他法後，便開始好奇為什麽相互對等在自己眼中這麽不可接受。隨後立即出現的聯想表明，他的情緒隻感受到兩個選擇：要麽擁有一切權利，要麽一無所有。他說出了心中的憂慮：如果他在任何權利上讓步，他就再也不能隨心所欲地做事，而必須始終服從他人的意願。這反過來打開了他走向屈從、自我磨滅這一領域的大門，雖然之前對此已有觸及，但尚不知其影響有多深遠。出於種種原因，他的屈從與依賴強烈到讓他不得不霸占一切權利，成為有針對性的人為防禦措施。屈從依然是其內心緊迫的需求，此時他若放棄這種防禦，就意味著讓自己淹沒在茫茫人海中。在其能夠考慮改變武斷的處理方式之前，我們必須先讓患者想通他自己的屈從傾向。
本書所說的一切表明，徹底解決一個問題不可能隻靠一種方法，我們要從不同角度反複觸及這一問題。這是因為，任何一種心態都是由多個根源共同導致的，並在神經症病情發展過程中起到新的作用。例如，息事寧人、忍氣吞聲的心態最初是對情感的神經症性需求必不可少的一部分，因而在處理這一需求時必然涉及以上態度。理想化形象受到質疑時，也需要這樣仔細審視。從這個角度看，息事寧人可以看作患者以聖人自居的表現。這種態度還涉及避免摩擦的需求，討論患者孤僻的特質時就能理解這一點。同樣，如果我們看到患者對他人的恐懼、對回避施虐衝動的需求，這種心態的強迫性本質就會顯現得更為清晰。在其他例子裏，患者對壓迫的敏感性首先會被看作其孤僻傾向產生的防禦心態，然後被視為自身渴望權力形成的投射，隨後可能被當作外化、自我壓迫或其他傾向的表現。
在精神分析過程中，具體化的任何神經症性心態或衝突，都必須從其與整體人格的關係去理解。這就是我說的“想通”。這需要采取下列步驟：讓患者意識到其特定傾向或衝突的一切明顯或隱蔽的表現，幫助患者認識到其強迫性本質，使患者能夠權衡其主觀價值與不利後果。
當患者發現自身的神經症性異常表現後，他傾向於逃避檢查病情，立刻質問：“怎麽會這樣？”不論這種行為是否有意識，他希望靠追溯曆史根源來解決問題。精神分析醫生必須把他從這種在往事裏尋求逃避的行為中拉回來，鼓勵他先審視有哪些因素涉及其中，換言之，即熟悉這些異常表現本身。他必須了解這些因素的具體表現方式、他加以掩蓋的方法以及他自身對此的態度。例如，如果患者對屈從的恐懼已經很清楚，他就必須明白自己是有多恨、多怕、多鄙視自己內心任何形式的自我磨滅。他必須認識到自己無意識中設置種種關卡，從其生活中消滅一切屈從的可能性，乃至屈從傾向涉及的一切。隨後他會理解，看起來迥異的種種態度是如何共同實現這一個目標的；他是如何讓自己對人的情感變得麻木，以致無法察覺別人的感受、欲望和反應；他是如何讓自己變得冷漠無情；他是如何扼殺了對他人的一切好感，以及一切贏得他人好感的欲望；他是何等鄙夷他人的溫情與善良；他是如何本能地傾向於拒絕他人的請求；在私人關係中，他是如何覺得自己理所當然可以喜怒無常、尖刻挑剔、待人苛刻，卻絕不允許對方這麽做。或者，如果患者自我感覺無所不能，那麽這一點成了分析的焦點，但他僅僅意識到自己有這種全能感是不夠的。他必須看到，他是如何一天到晚讓自己去完成不可能完成的任務。例如，他是如何覺得自己能以最快的速度就一個複雜的課題寫一篇優秀的論文，或他是如何指望疲憊的自己反應敏捷，機智過人的。在精神分析過程中，他剛瞥見某個問題，便奢望能夠解決它。
其次，患者必須認識到，他是在內心力量驅使下按照特定傾向去行動的，無關自身願望，也並非最有利的選擇——倒總是會與之相反。他必須意識到這種強迫性力量始終在影響著自己，常常無關實際情況。例如，他必須看到，自己一樣以吹毛求疵的態度對待朋友和對手，不論別人怎麽做，患者都會責備對方；如果對方態度和氣，他會懷疑這人心裏有鬼所以愧疚；如果對方據理力爭，那這人就是盛氣淩人；如果對方屈服，那這人就是個可憐蟲；如果對方喜歡和他在一起，那這人就太好呼來喚去；如果對方有所拒絕，那這人就是個小氣鬼；諸如此類。或者，如果正在討論的是患者不確定自己是否被人需要或受人歡迎，他必須意識到，雖然存在諸多相反的證據，但他這一心態確實始終存在。理解一種傾向的強迫性本質還需要認識到這一傾向受挫時患者的反應。例如，如果已經出現的趨勢涉及患者的情感需求，他就必須看到，一旦發現任何征兆表明對方拒絕，或友好態度變淡，不論對他而言這種征兆何等細碎或對方何等無關緊要，他都會感到吃驚、茫然若失。
這些步驟中，第一步顯示出患者的特定問題有多嚴重，第二步則讓患者認識到問題背後的力量有多強大。這兩步都會喚起他進一步檢查的興趣。
檢查某一傾向的主觀價值時，患者自己常常會積極主動地提供信息。他會指出，自己蔑視、反抗權威乃至任何代表壓迫的事物，這對他而言不但必不可少，而且生死攸關，否則他便會完全被專製家長支配。缺乏自尊心的他一度依賴優越感才能活下去，甚至至今仍然如此，他孤僻或者“無所謂”的態度保護他免受傷害。確實，這種聯係的本質在於防禦，但也能揭示問題所在。首先這或多或少地告訴我們患者為何會形成特定心態，表明了其曆史價值，並能讓我們更好地理解患者病情的發展。但除此以外，這些信息還引導我們去理解該傾向現有的作用。從治療的角度看，這些作用是最為緊要的。任何神經症性傾向或衝突都絕非單純的曆史遺留問題，而正如一種習慣，一旦形成便永遠存在。我們可以確信，這些傾向、衝突的存在取決於現存人格結構內部緊迫的需要。知道某種神經症性怪異行為最初為何會形成是次要的，因為我們必須改變的是當下正在起作用的力量。
大多數情況下，任何神經症性心態，其主觀價值都在於平衡某種別的神經症性傾向。因此，徹底理解這些價值所在，能在特定病例中指引我們采取下一步措施。例如，如果我們知道患者無法拋棄其全能感，因為全能感讓他能把潛力視為實力，把宏偉藍圖視為豐功偉績，我們就應該知道自己必須審視他沉浸在幻想中有多深；如果他讓我們看到他這樣活著是為了避免遭遇失敗，我們就應該不隻注意那些讓他預見失敗的因素，還要注意那些讓他始終害怕失敗的因素。
最重要的治療步驟是讓患者看到事物的另一麵：他的神經症性驅動力與衝突削弱了他的某些能力。這些工作一部分已在前述步驟中涉及，但關鍵在於將所有細節組合成一個完整的全景圖。隻有這樣患者才會覺得有必要改變。每個神經症患者都受內心驅使去維持現狀，有鑒於此，我們需要足夠強大的動力來克服這些阻力。然而，這種動力隻能源自患者對內心自由、幸福、成長的渴望，並且患者要認識到在追求這一目標的路上充滿各種神經症性困境。因此，如果他傾向於自我批判，他就必須明白這種傾向是如何蠶食了他的自尊心，讓他陷入絕望；如何讓他覺得自己是個累贅，迫使他去忍受侮辱，反過來又讓他渴望複仇；如何癱瘓了他工作的動力與能力；為了避免跌入自卑的萬丈深淵，這種傾向又是如何強迫他采取防禦心態，如自大、疏遠自我、自我感覺不真實，從而使得神經症病情延續。
同樣，在精神分析的過程中，看清了某個特定衝突後，患者就必須認識到該衝突對其生活的影響。以好勝心與自我磨滅傾向之間的衝突為例，患者必須理解施虐倒錯內在各種苛刻的禁忌。患者必須看清，自卑和對逢迎對象的憤怒是如何伴隨著每一個自我磨滅的行為的。另一方麵，每當企圖戰勝他人時，他又是如何害怕自己、害怕複仇的。
偶爾會有這種情況：患者即使已經認識到所有的不利結果，依然對克服特定神經症性心態表現得毫無興趣。相反，他似乎已經看淡了。幾乎不知不覺間，患者把問題放在一邊，從中一無所獲。考慮到他已經明白這對自己造成的各種危害，他這樣無動於衷，便值得注意。然而，除非精神分析醫生發現這種反應的能力已經爐火純青，否則患者的這種態度便從精神分析醫生眼皮底下溜走了。患者轉移了話題，精神分析醫生接話，直到他們再次遭遇類似困局很久以後精神分析醫生才會意識到，做了這麽多工作，患者的改變卻事倍功半。
如果精神分析醫生知道這種反應會時而出現，他便會自問，既然患者知道某種心態會帶來一連串的惡果，因而必須改變，那又是患者內心哪些因素在阻止他接受這一事實呢？這通常涉及多種因素，且隻能逐步解決。患者仍然會困於絕望，無力考慮嚐試改變。他內心的驅動力讓他想要戰勝精神分析醫生，讓醫生失望、丟人現眼，滿足這種欲望比維護自身利益還重要。他外化的傾向依然強烈，雖然認識到了後果，但無法用這洞見看透自己。他需要全能感，這種需求依然強烈，即使已經看到不可避免的後果，他仍心存僥幸，覺得自己能躲過去。他的理想化形象可能依然非常僵化，他甚至無法接受自己會有任何神經症性傾向或衝突。隨後，他會怒己不爭，覺得自己已經意識到了某個困局，便自認為本應能掌控局麵。意識到這些可能性很重要，因為如果忽略了阻止患者改變的因素，精神分析就會輕易淪為休斯頓·彼得遜所稱的“心理學狂”（mania psychologica），即為心理學而心理學。在這些情況下讓患者接納自己本身就是一大收獲，即使衝突本身依然如故，患者也會深感壓力得到釋放，開始出現一些跡象表明他想解開困住自己的這張網了。一旦這種有利於開展工作的條件形成了，轉變很快就會發生。
毋庸贅言，上述討論並非精神分析技巧方麵的一篇論文。我並未試圖囊括分析過程中所有不利因素，也未想涵蓋所有利於治療的因素。例如，我沒有談到，如果患者把所有攻擊性、防禦性的異常行為帶到與精神分析醫生的關係中，這會對治療有何利弊——雖然這種影響舉足輕重。上述步驟，隻是每次認識到某種新傾向、新衝突後必須進行的關鍵環節。實踐中往往不可能按照上述順序依次進行，因為如果過於關注某一問題，患者反而無法觸及它。如從上述患者認為擁有一切權利的例子中我們可以看到，一個問題可能隻是掩蓋了另一個問題，而後者本應先分析。隻要每一步工作都做到了，順序是次要的。
精神分析工作引起具體症狀的改變，這自然隨其針對的主題不同而不同。當患者認識到自己無意識中軟弱的憤怒及其背景後，他的恐懼便會消退。看清自己身處的困境可能讓患者擺脫抑鬱。但是做好每一步精神分析工作也會改變患者對他人、對自己的整體心態，這些改變與已經處理的特定問題無關。如果我們麵對諸多不同的問題，如過度強調性欲、相信現實會如某人的一廂情願那樣，以及對壓迫極度敏感，我們就會發現分析這些問題對人格有類似的影響。不論分析其中哪個困難，敵意、無助感、恐懼心、疏遠自我以及其他種種症狀都會減退。例如，我們可以想一想，在上述各個例子中，疏遠自我的症狀是如何減輕的。一個過度強調性欲的人隻有在性體驗與**中才能感受到自己的活力，他的成敗局限於性領域，他自身的資本中，他自己唯一看重的就是性魅力。隻有當他理解了這種情況，才可能對生活其他方麵開始感興趣，從而讓自己擺脫困境。一個人，如果對他而言現實必須符合他想象出的各種設想、計劃，那麽他就看不到自己是個活生生的人。他看不到自己的局限，也不清楚自己實際的資本。接受精神分析後，他不再把潛力混同於成績，不但能夠麵對真實的自己，還能感覺到自己的真情實感。對壓迫極度敏感的人忘掉了自身的欲望與信念，反而覺得是別人在居高臨下、頤指氣使。分析了這種情況後，患者開始知道自己到底需要什麽，因而能夠為實現自己的目標而努力了。
在每次精神分析中，壓抑的敵意，不論其種類與來源，都會浮出水麵，使患者暫時更為易怒。但每當患者拋棄了神經症性心態，非理性的敵意就會消退。患者發現了困境中自己應當承擔的責任，而不再將其外化，或者當他不再那麽脆弱、害怕、依賴別人、苛求別人等的時候，患者的敵意就不會那麽強烈了。
敵意消退主要是因為無助感減少。一個人越強大，他就越不擔心被人威脅。實力的增長有多種原因。他生活的重心已經從他人轉回到自身，他感覺更為積極，並開始建立自己的價值觀體係。他會越來越有勁頭：自我中原本被壓抑的部分重新煥發出活力。他變得更為靈活，不再被恐懼、自卑、絕望束縛。他不再盲目屈從、爭強好勝或一味發泄施虐衝動，而能夠在理性基礎上做出讓步，因而立場也更為堅定。
最後，雖然原有的防禦機製崩潰會暫時攪起患者內心的焦慮，但有效采取每一步措施必然會消除這種焦慮，因為患者會不再那麽害怕別人和自己了。
這些改變引起的結果，就是患者與他人、與自己的關係得到了全麵改善。他不再那樣與世隔絕。他越是強大，敵意就越淡，漸漸地，他人不再是一個威脅，不需要他去對抗、操縱或者回避。他能夠承受得起友好待人的風險了。隨著他放棄外化，不再自卑，他和自己的關係也會改善。
審視精神分析過程中發生的變化，我們就會發現，這些恰恰改變了引發根源性衝突的條件。在神經症病情發展的過程中，患者精神更加緊張，而在治療中情況則相反。患者在無助、恐懼、敵對、孤立時，出於與這個世界打交道的必要性而生的心態越來越沒有意義，因而可以逐漸拋棄。畢竟，如果一個人有能力與別人平起平坐，那麽他又何必為了自己痛恨的人、踐踏自己的人而磨滅或犧牲自我呢？如果一個人有安全感，能與人共同生活、奮鬥，而不必始終擔心被埋沒，那他又何必對權力與尊重欲壑難填？如果一個人有能力去愛、不害怕鬥爭，那他又何必焦慮不安地避免與人有任何牽連？
進行這項工作需要時間。患者的內心矛盾越是錯綜複雜、阻力重重，治療所需的時間就越多。可以理解，人們渴望能有一種簡便快捷的精神分析療法。我們應該樂於看到更多的人從精神分析中獲益，我們也明白有所幫助總勝於無。確實，神經症病情嚴重性差異很大，輕度的神經症所需治療時間可以相對較短。一些快速精神治療實驗前景喜人，但不幸的是很多還是建立在一廂情願的基礎上，且治療者對神經症中影響重大的諸多力量缺乏了解。在神經症病情嚴重的情況下，我相信要想縮短精神分析療程，隻能靠我們更好地理解神經症性人格結構，從而減少摸索病情並加以解讀時浪費的時間。
幸運的是，精神分析並不是解決內心衝突的唯一方法。生活本身就是一位很好的治療師。任何經曆，都可能足以教會患者改造人格。可能是某個真正的偉人催人上進；可能是一個司空見慣的悲劇讓神經症患者不得不與人建立緊密聯係，打破了他自我中心的孤立狀態；可能是一些意氣相投的人，看起來不再有多少必要去逃避或者操縱他們。在其他病例裏，神經症行為導致的結果可能非常嚴重，或非常頻繁，神經症患者對此印象深刻，所以他也不再那麽害怕或刻板了。
然而，生活帶來的治療並不在人的掌控之下。艱難困苦、朋友情誼、宗教體驗都無法事先安排，以滿足特定個人的需要。生活這個治療師冷酷無情，對這個神經症患者有益的環境，可能會讓另一個患者完全崩潰。而且，如我們所見，患者對神經症行為所致結果的認知能力以及從中吸取經驗教訓的能力十分有限。我們不妨這麽說：如果患者已經掌握了這種從經驗中學習的能力，換言之，如果他能審視所處困境中自己的責任，能理解它，並用這種見地指引自己的生活，那我們就可以放心地終止精神分析了。
知道內心衝突在神經症中扮演的角色，並意識到這些衝突是可以解決的，使得我們有必要重新定義精神分析療法的目標。雖然很多神經症性障礙屬於醫學範疇，但是用醫學術語來定義相應的目標未必可行。即使是受情緒影響的疾病，本質上也是患者人格衝突的最終表現形式，因此必須從人格方麵來定義治療的目標。
如此一來，這會包含一係列目的。患者必須掌握對自己負責的能力，包括感受自己生活中積極、負責的力量，能夠自主決策，自負後果。與此同時也要承擔對他人的責任，時刻準備著承認自身信仰的價值觀中相應的責任，不論這關乎自己的孩子、父母、朋友、員工、同事、社區，還是國家。
與之緊密相關的目標則是實現內心獨立——既遠非單純蔑視他人的意見和信仰，也遠非全盤加以接受。這主要意味著讓患者能建立自身的價值觀體係，並將其運用到現實生活中。對他人而言，這還意味著尊重他們的個性與權利，並以此作為真正互利的基礎。這與真正的民主理想不謀而合。
我們可以從這幾個方麵來定義這些目標：感受自發、有意識而且有活力，不論是愛是恨，是幸福是悲傷，是恐懼是渴望。這包括表達的能力以及自控的能力。因其作用關鍵，這裏我們要特別指出愛和交友的能力。愛既不是寄生性的依賴，也不是施虐性的支配，而是如麥克默雷[19]所說：“一種關係……除了自身以外沒有別的目的；我們通過這種關係聯係在一起，因為人自然會分享經驗，理解彼此，在共同生活、表現真我中尋求快樂與滿足。”
治療目標中最具綜合性的便是努力實現內心一致：毫無偽飾，情感真摯，能全身心地去感受、工作、信仰。這一點唯有解決衝突後才能實現。
這些目標並不武斷，能夠成為治療的目標也絕非僅僅因為它們與曆代智者追尋的理想不謀而合。但這種一致並非偶然，因為這些因素是精神健康的基礎。我們有理由相信這些目標，因為邏輯上它們與已知的神經症致病因素一脈相承。
我們敢於提出這麽高的目標，基礎在於我們相信人格可以改變。不隻是孩子可塑性強，我們每個人都有改變的能力，甚至可以做出根本性改變，隻要我們還活著。這一信仰得到經驗的支持。精神分析是尋求徹底改變的最有效的途徑之一，我們越是理解神經症中各種力量的作用，如願改變自己的希望就越大。
精神分析醫生或患者都不可能完全實現這些目標。這些是我們努力追尋的理想。其實際價值在於，他們能夠在治療中、生活中引導我們。如果不清楚這些理想的意義，我們便可能用新的理想化形象代替原有的，這很危險。我們也必須明白，精神分析醫生無力把患者改造成一個完美無瑕的人，他隻能幫助患者解放自我，努力追求這些理想。這也意味著讓患者逐漸成熟、不斷成長。
[1] 為什麽從弗洛伊德、榮格到霍妮，寫文章都會繞來繞去呢？最直接的原因可能是他們屬於臨床心理學家和流行心理學家，他們麵對的讀者不是看統計學報告的學院心理學家。比如榮格的英文版文集，有一卷是實驗心理學的，裏麵充滿了各種圖表和統計學數據，那些文章就不存在“繞啊繞”的問題。但在麵對臨床個案的時候，我們會發現，人類的心理顯然不是數學、邏輯和思維可以表達的。單是我們的自我，就有情緒-思維、感知覺-直覺四大功能，僅僅使用思維和理性，顯然無法探索無意識的全部。這種“繞啊繞”，往往就是寫作過程中，作者的直覺功能被激活了。
[2] 威廉·詹姆士，《記憶與研究》，朗文出版社，1934年。
[3] 鈴木大拙，《禪與日本文化》，東方佛教協會（京都）， 1938年。
[4] 參見卡倫·霍妮，《自我分析》第八章“病態依賴”。
[5] 參見林語堂《啼笑皆非》。在“羯磨”這一章，作者對西方文明不理解這些精神規律深表震驚。
[6] 此處英文原文為“hopelessness”，譯為“無望”更為準確，但考慮到“絕望”一詞在中文中用法泛化，最終保留這一譯法。——編者注
[7] 索倫·克爾凱郭爾著，1849年7月出版。
[8] 約翰·麥克默雷，《理智與情感》，阿普爾頓世紀出版社，1938年。
[9] 西格蒙德·弗洛伊德，《文明及其不滿》，《國際精神分析文獻》，卷十七，萊昂納多與維吉尼亞·伍爾夫出版社，1930年。
[10] 西格蒙德·弗洛伊德，《可終止與不可終止的分析》，《國際精神分析雜誌》， 1937年。
[11] 美國小說家，曾獲普利策小說獎。——編者注
[12] 艾裏希·弗洛姆，《神經症的個人與社會根源》，《美國社會學評論》卷九，第四號，1944年。
[13] 美國作家，其代表作《失去的周末》曾被改編成電影。——編者注
[14] 愛爾蘭劇作家蕭伯納的經典諷刺劇作。——編者注
[15] 阿道司·赫胥黎，《時間必須停止》，哈勃兄弟出版社，1944年。
[16] 艾裏希·弗洛姆，《逃避自由》，法勒與萊因哈特出版社，1941年。
[17] 普遍認為，這樣的認知也具有巨大的預防價值。如果我們知道哪些環境因素有助於兒童成長，哪些則阻滯其成長，那麽我們就有辦法預防後代罹患神經症。
[18] 參見卡倫·霍妮《精神分析的新方向》第八章及《自我分析》第二章。
[19] 約翰·麥克默雷。