子宮內翻是指子宮底部向宮腔內陷入，甚至自宮頸翻出的病變，這是一種分娩期少見而嚴重的並發症，多數發生在第3產程，如不及時處理，往往因休克、出血導致產婦在3～4h內死亡。Shan Hosseini等(1989)報道子宮內翻發生率約為1∶6400次分娩，Platt等(1981)報道發生率約為1∶2100。國內報道子宮內翻病死率可達62%左右。
病因
子宮內翻多數由於第三產程處理不當(約占50%)，但其先決條件必須有子宮壁鬆弛和子宮頸擴張存在。其促成子宮內翻的因素有：
1.助產者強拉附著子宮底部的胎盤臍帶的結果，此時如臍帶堅韌不從胎盤上斷裂，加上用力撳壓鬆弛的子宮底就會發生子宮內翻。
2.臍帶過短或纏繞胎兒娩出過程中過度牽拉臍帶也會造成子宮內翻。
3.先天性子宮發育不良或產婦過度衰弱，在產程中因咳嗽或第二產程用力屏氣，腹壓升高，也會造成子宮內翻。
4.產婦站立分娩 因胎兒體重對胎盤臍帶的牽拉作用而引起子宮內翻。
5.妊高征時使用硫酸鎂使子宮鬆弛，也會促使子宮內翻；有報道植入性胎盤也會促使子宮內翻。
發病機製
1.子宮壁薄弱，軟弱無力，特別是子宮底部薄弱，抵抗各種向宮腔的力的能力差，常見於先天性子宮發育不良，雙胎妊娠和病理性子宮內翻病理性子宮內翻通常是宮底部各種腫瘤通過直接侵犯或慢性壓迫破壞周圍子宮平滑肌不斷增大的腫瘤對肌壁產生慢性的向宮腔宮頸甚至**的力，導致子宮內翻。
2.作用在子宮底部的壓力或拉力導致子宮底部向宮腔陷入。
(1)作用在子宮底部的壓力不當通常見於胎兒娩出後，子宮處於鬆弛狀態胎盤尚未剝離特別是位於宮底部胎盤。助產者用力向**方向按壓子宮底部，導致子宮內翻。此種情況還見於子宮收縮乏力、宮腔積血，用力按壓宮底時，導致子宮內翻。
(2)作用於子宮底的拉力主要來源於臍帶，常見於下述情況：第三產程子宮未收縮，胎盤未剝離用力牽拉臍帶；臍帶過短或相對過短(臍繞頸或繞軀幹或肢體)，子宮未收縮而助娩胎兒；站立分娩或急產胎兒重力作用的牽拉。
3.子宮底部肌壁薄弱和(或)宮底部接受不恰當的壓力或拉力是啟動子宮內翻的機製，但部分子宮內翻後，子宮壁的收縮甚至**性收縮是加重和維持導致子宮內翻的機製。將子宮看成彈力很好的半個籃球，施加一定壓力，球壁下陷，去掉外力，自然彈回，恢複原來形狀；當壓力過大則不能彈回，形成局部凹陷，甚至自行完全迅速翻轉，原來內麵翻轉成外麵，外麵翻轉成內麵。子宮內翻後，宮底部呈杯口狀，肌肉**限製翻出肌壁的自然恢複另外，翻出之肌壁達到宮腔，對子宮腔是一種占位或負荷或刺激，可以刺激子宮進一步收縮產生向下的力，加重翻出之肌壁向子宮頸和**移動。
子宮內翻按發病時間可分為：①急性子宮內翻：子宮翻出後宮頸尚未縮緊占75%左右；②亞急性子宮內翻：子宮翻出後宮頸已縮緊，占15%左右；③慢性子宮內翻：子宮翻出宮頸回縮已超過4周，子宮在內翻位置已經縮複但仍停留在**內，占10%左右。
按子宮內翻程度可分為：①不完全子宮內翻：子宮底向下內陷，可接近宮頸口或越過但還存在部分子宮腔；②完全子宮內翻：子宮底下降於子宮頸外，但還在**內；③子宮內翻脫垂：整個內翻子宮暴露於**口外。
臨床表現
症狀
(1)病史和產程處理：既往子宮內翻曆史合並子宮發育不良如子宮畸形雙胎妊娠，羊水過多，急產立位生產，臍帶過短或相對過短，用力擠壓宮底或牽拉臍帶以協助娩出胎盤等，掌握上述臨床資料有助於診斷子宮內翻。
(2)疼痛表現：疼痛的程度不一輕者可以僅表現為產後下腹墜痛或**墜脹感，重者可引起疼痛性休克。典型的子宮內翻的疼痛是第3產程，牽拉臍帶或按壓宮底後突然出現劇烈的下腹痛，注意這種疼痛為持續性，以便與子宮收縮痛區別。
(3)出血表現：子宮內翻後所表現的出血特點不一。慢性子宮內翻患者僅表現為不規則**出血或月經過多；急性子宮內翻出血與胎盤剝離有關，胎盤未剝離者可以不出血，胎盤部分剝離和胎盤完全剝離者均可以表現為大出血。
(4)感染表現：感染常見於慢性子宮內翻或急性子宮內翻各種方法複位後，既可以表現為生殖係統局部感染，又可以表現為盆腹腔腹膜炎甚至膿毒敗血症。
(5)休克：子宮內翻可以引起休克，休克的原因和機製因為子宮內翻的臨床表現不同而不同急性子宮內翻疼痛嚴重者，可於子宮內翻後迅速出現疼痛性休克，發生相對較早**出血與休克程度不符；急性子宮內翻合並產後大出血者如不及時控製出血、糾正貧血和改善微循環，可以並發失血性休克；同時疼痛和失血可以互相作用，導致休克加重。慢性子宮內翻由於慢性失血和滲出，同時合並各種嚴重感染，可以出現感染性休克。
(6)局部壓迫表現：除下腹部憋墜感外，患者可以出現排便和排尿困難。
體征
(1)腹部檢查火：急性子宮內翻腹部通常觸及不到規則的子宮輪廓，子宮明顯變低變寬，子宮底部呈杯口狀或階梯狀；慢性子宮內翻可以僅表現為腹膜炎的體征。
(2)**檢查：急性子宮內翻**出血多少不一；胎盤可能剝離也可能未剝離，胎盤未剝離者更容易診斷；胎盤剝離者可以觸到或見到柔軟球形物塞滿產道或脫出**口仔細檢查球形物上有宮頸環繞或發現輸卵管開口可以明確診斷。慢性子宮內翻者除急性子宮內翻的表現外還有慢性炎症的表現，炎性**分泌物，腫物表麵潰瘍、出血、糜爛等。
並發症
本病的主要合並症包括嚴重的疼痛、出血、感染和休克。
診斷
根據病史及檢查可作出子宮內翻的診斷。
鑒別診斷
子宮內翻應與子宮黏膜下肌瘤以及產後子宮脫垂相鑒別。
1.子宮黏膜下肌瘤係子宮肌瘤向子宮黏膜麵發展突出於子宮腔，如黏膜下肌瘤蒂長，經子宮收縮可將肌瘤排出宮頸而懸於**中婦科檢查時，盆腔內有均勻增大的子宮，如肌瘤達到宮頸口處則宮口較鬆。手指進入宮頸管可觸到腫瘤；已排出宮頸外者則可見到肌瘤表麵為充血暗紅色的黏膜所包被，有時有潰瘍及繼發感染。如用子宮探針自腫瘤周圍可探入宮腔其長短與檢查的子宮大小相符但應注意較大肌瘤時偶可合並部分子宮壁翻出。急性子宮內翻往往是在分娩期患者有**流血及休克表現，鑒別當無困難。
2.子宮脫垂患者一般情況良好，婦科檢查可見包塊下方有子宮頸口，向下屏氣時子宮脫垂更加明顯盆腔檢查時可摸到子宮體。
治療
及時發現並明確診斷子宮翻出是治療子宮內翻的基礎。子宮內翻患者在診斷和治療的過程中常合並嚴重的疼痛、出血、感染和休克等臨床表現，所以積極地緩解疼痛，控製出血、感染和休克是進行子宮內翻治療的前提。患者全身情況控製後，針對子宮內翻的治療措施包括保留子宮的治療措施和切除子宮的治療措施，前者包括經**徒手複位、經**水壓複位、經腹手術複位和經**手術複位，後者經腹或經**部分或全子宮切除術。采用何種措主要根據患者的全身狀況、翻出時間、感染程度、有無生育要求是否合並其他生殖係統腫瘤等現僅簡要介紹常見的幾種保留子宮的複位方法。
1.經**徒手複位(transvaginal manual replacement)
(1)適用於急性子宮翻出，子宮頸尚未回縮緊束翻出之宮體。
(2)**截石位，導尿。
(3)宮頸口過緊可以采用硫酸鎂、靜脈注射地西泮(安定)、肌內注射阿托品、靜脈推注或舌下含服硝酸甘油加以鬆弛。
(4)病人疼痛明顯，可以采用全身麻醉，麻醉時間不需要太長。
(5)無菌操作，徒手複位手術動作準確輕柔。
(6)複位後采用縮宮素（催產素）、米索或麥角新堿促進宮縮，以加強子宮肌壁張力，防止複發；為防止複發也可以采用宮腔填塞，但此方法增加感染的幾率。
(7)術後注意出血、感染等情況。
(8)徒手複位過程中，術者前臂塞滿**口或助手將大小陰唇向術者前臂擠壓，有助於子宮複位特別是部分性子宮翻出。
2.經**水壓複位(transvaginal hydrostatic replacement)
(1)最適用於部分性子宮翻出。
(2)開口直徑6cm的水杯，杯口放入**，與**壁盡可能貼緊以防水或氣體溢出；杯底小孔，通過細輸液管與病人水平上方1m處的盛有約2000ml生理鹽水的容器相通；係統開放，生理鹽水進入**和子宮腔，腔內的水壓可以使部分翻出之子宮複位。
(3)其餘要點同徒手複位。
3.經腹手術複位(transabdominal surgical replacement) 包括經腹組織鉗牽拉子宮複位術、經腹子宮後壁子宮切開複位術和經腹子宮前壁子宮切開複位術，三者又分別稱為HuntingtonHaultain和Dobin手術。
(1)病人需要全身麻醉。
(2)三種術式以Huntington術式為基礎，要點是鬆解、擴大子宮翻出後形成的“杯口”狹窄環，鬆解方法包括全身麻醉、子宮鬆弛藥物和手法鬆解，鬆解後采用兩把組織鉗由“杯口”下2cm處逐漸上提翻出之子宮壁直到完全複位。
(3)Haultain和Dobin術式分別切開子宮前或後壁，以擴大或鬆解“杯口”的狹窄環，切口要求位於“杯口”上，縱形切口，複位後縫合切口
(4)其餘注意事項同徒手複位法。
預後
急性完全性子宮內翻，一般在發病後病人立即陷於嚴重休克狀態。若未及時發現並搶救，往往在發病3～4h內死亡，病死率為15%～16%，最高死亡率可達43%。常見死亡原因是休克、出血和感染。但如能及時發現，糾正休克的同時可經**行手法還納術，預後良好。
預防
1.加強接生人員的訓練，做好第3產程的處理是預防子宮內翻的重要措施。
2.胎兒娩出後不要用力擠壓子宮底或牽拉臍帶，在施行人工剝離胎盤時，也應避免牽動子宮壁。