子宮破裂是指子宮體部或子宮下段於分娩期或妊娠期發生裂傷，為產科嚴重並發症，威脅母兒生命。主要死於出血、感染休克。隨著產科質量的提高，城鄉婦幼衛生保健網的建立和逐步健全發生率顯著下降。城市醫院已很少見到，而農村偏遠地區時有發生。子宮破裂絕大多數發生於妊娠28周之後，分娩期最多見，目前發生率控製在1‰以下，產婦病死率為5%，嬰兒病死率高達50%～75%甚至更高。
病因
子宮破裂多發生於難產、高齡多產和子宮曾經手術或有過損傷的產婦。根據破裂的原因，可分為無瘢痕子宮破裂和瘢痕子宮破裂。
(1)梗阻性難產：明顯的骨盆狹窄頭盆不稱，軟產道畸形盆腔腫瘤和異常胎位等因素阻礙胎先露下降，子宮為克服阻力加強收縮子宮下段被迫拉長變薄最終發生子宮破裂。此種子宮破裂為子宮破裂中最常見類型，破裂處多發生於子宮下段。
(2)子宮瘢痕破裂：造成子宮瘢痕的原因主要有剖宮產術，子宮肌瘤剝除術，子宮破裂或穿孔修補術，子宮畸形矯形術等；造成破裂的原因是妊娠子宮的機械性牽拉導致瘢痕處破裂或者子宮瘢痕處內膜受損，胎盤植入，穿透性胎盤導致子宮自發破裂。近些年剖宮產術迅速增加子宮體部縱切口剖宮產再次妊娠容易並發子宮破裂，分析原因除宮體部縱切口和下段橫切口解剖性質不同外，還要考慮感染因素的作用，因為目前采用子宮體部縱切口剖宮產的患者通常經過了漫長的產程，多次**檢查，感染幾率增加。
(3)濫用宮縮劑：此處的宮縮劑應該包括各種刺激子宮收縮的物質包括最常用的縮宮素（催產素）和近些年才應用的米索前列醇，報道的米索前列醇導致子宮破裂的病例越來越多。原因主要包括藥物劑量過大或給藥速度過快子宮頸不成熟，胎位不正梗阻性難產，用藥期間對產程觀察不仔細等。
(4)**助產手術損傷：宮口未開全，強行產鉗術或臀牽引術導致子宮頸嚴重裂傷並上延到子宮下段。忽略性橫位內倒轉術，毀胎術部分人工剝離胎盤術等由於操作不當，均可以造成子宮破裂。
(5)子宮畸形和子宮壁發育不良：最常見的是雙角子宮或單角子宮。
(6)子宮本身病變：多產婦多次刮宮史、感染性流產史宮腔感染史、人工剝離胎盤史、葡萄胎史等。由於上述因素導致子宮內膜乃至肌壁受損，妊娠後胎盤植入或穿透，最終導致子宮破裂。
分類
分類子宮破裂的分類主要根據破裂原因、破裂時間、破裂部位和破裂程度等因素進行如下分類。
(1)按破裂原因分類：
①自發性子宮破裂多發生於產前，常見於瘢痕子宮和子宮發育不良如雙角子宮等。
②創傷性子宮破裂多發生於產時。
(2)按破裂發生時間分類：
①妊娠期子宮破裂常見於瘢痕子宮和子宮發育不良。
②分娩期子宮破裂多見於經產婦，原因多為梗阻性難產或手術創傷或縮宮素（催產素）使用不當，多數子宮破裂發生於該時期。
(3)按子宮破裂的部位分類：
①子宮體部破裂多見於宮體部瘢痕，胎盤植入和子宮發育不良。
②子宮下段破裂多見於梗阻性難產不恰當的**助產導致子宮頸裂傷並上延。
(4)按子宮破裂程度分類：
①完全性子宮破裂：子宮壁全層裂開，子宮腔與腹腔相通，胎兒和胎盤可嵌頓於子宮破裂口處，也可以進入腹腔，如果胎齡較小胎盤、羊膜囊包裹胎兒完全進入腹腔。
②不完全子宮破裂：子宮肌壁部分或全層破裂，漿膜層完整。常見子宮下段破裂，形成闊韌帶內血腫，又稱闊韌帶內子宮破裂。
發病機製
子宮破裂的影響包括：
1.出血子宮破裂通常表現為大出血出血分為內出血、外出血或混合出血內出血指出血積聚於闊韌帶內或腹腔內，導致闊韌帶血腫或腹腔積血；外出血指出血自**排出。
子宮破裂的出血部位通常包括子宮及軟產道破裂口和胎盤剝離麵出血；子宮和軟產道出血通常需要損傷所在部位的大血管，如果軟產道損傷未傷及大血管通常不表現為大出血或活動性出血胎盤剝離麵的出血與胎盤剝離的程度和子宮收縮強度有關，如果胎盤未完全剝離或剝離後未排出宮腔，影響子宮收縮，表現為大出血；反之如果胎盤完全剝離並已經排出宮腔，子宮收縮很好，則胎盤剝離麵少量活動性出血。 上述出血指術前出血，術後亦可以出血，原因主要為闊韌帶血腫清除後創麵出血或DIC出血，或保守治療子宮出血。
出血除引起失血性休克外，還由於產婦高凝狀態，出血過多，休克時間過長，出現DIC。
2.感染子宮破裂後容易出現感染的部位主要有盆腔、腹腔、盆腔腹膜後和軟產道。造成感染的原因主要有：盆腹腔或闊韌帶內與子宮腔和**相通，相通後有細菌進入；子宮破裂後大出血，嚴重貧血或DIC，抵抗力下降容易感染；腹腔或盆腔內的積血或腹膜外的積血，容易感染；子宮破裂後的子宮切除或修補，均於有菌條件下進行；子宮破裂後診斷期間可能有較多的**操作；時間較久的子宮破裂更容易導致多部位的各種感染。
另外值得提出的感染是呼吸道感染，引起感染的因素很多，休克時間過長正常呼吸道的排痰和防禦機製受損與之有關，同時不能除外誤吸等因素。
3.導致產道及其他腹腔和盆腔器官組織損傷子宮破裂的損傷包括手術幹預前和手術幹預後的損傷。手術幹預前的損傷包括子宮體、子宮下段、子宮頸和**的各種損傷，同時也可能有原發的由於胎頭壓迫造成的**損傷。子宮破裂患者診斷過程和手術治療過程中的損傷很多，有時甚至超過原發損傷。診斷過程中過多的不必要的**操作或檢查導致產道損傷加重；開腹探查術，清理積血或清理胎兒、胎盤和胎膜，操作不當，導致腸道或大網膜損傷；清理闊韌帶血腫，引起盆底血管輸尿管和**損傷；子宮破裂時間過長，對腹腔器官的損傷更重。
4.對胎兒的影響子宮破裂後對胎兒的影響主要是不同時間和不同程度的出血造成的損傷，多數胎兒死亡。存活胎兒的圍生兒發病率和病死率明顯增高，遠期並發症也明顯增高。
診斷
診斷完全性子宮破裂一般困難不大，根據病史、分娩經過、臨床表現及體征可作出診斷。不完全性子宮破裂隻有在嚴密觀察下方能發現。個別晚期妊娠破裂者，隻有出現子宮破裂的症狀和體征時方能確診。
個別難產病例經多次**檢查，可能感染出現腹膜炎而表現為類似子宮破裂症象。**檢查時由於胎先露部仍高、子宮下段菲薄，雙合診時雙手指相觸猶如隻隔腹壁，有時容易誤診為子宮破裂，這種情況胎體不會進入腹腔，而妊娠子宮也不會縮小而位於胎體旁側。
臨床表現
子宮破裂可發生在妊娠晚期尚未臨產時，但大多數發生在臨產過程中分娩遇有困難時，表現為產程延長，胎頭或先露部不能入盆或受阻於坐骨棘平麵或以上。子宮破裂多數可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。
先兆子宮破裂
在臨產過程中，當胎兒先露部下降受阻時，強有力的陣縮使子宮下段逐漸變薄而宮體更加增厚變短，兩者間形成明顯的環狀凹陷，此凹陷會逐漸上升達臍平或臍部以上，稱為病理縮複環（pathologic retraction ring）。此時，下段膨隆，壓痛明顯，子宮圓韌帶極度緊張，可明顯觸及並有壓痛。產婦自訴下腹十分疼痛難忍、煩躁不安、呼叫、脈搏呼吸加快。由於胎先露部位緊壓**使之充血，出現排尿困難，血尿形成。由於子宮過頻收縮，胎兒供血受阻，胎心改變或聽不清。這種情況若不立即解除，子宮將很快在病理縮複環處及其下方發生破裂。
子宮破裂
根據破裂程度，可分為完全性子宮破裂與不完全性子宮破裂兩種。
（1）完全性子宮破裂：
指宮壁全層破裂，使宮腔與腹腔相通。子宮完全破裂一瞬間，產婦常感撕裂狀劇烈腹痛，隨之子宮陣縮消失，疼痛緩解，但隨著血液、羊水及胎兒進入腹腔，很快又感到全腹疼痛，脈搏加快、微弱，呼吸急促，血壓下降。檢查時有全腹壓痛及反跳痛，在腹壁下可清楚捫及胎體，子宮縮小位於胎兒側方，胎心消失，**可能有鮮血流出，量可多可少。撥露或下降中的胎先露部消失（胎兒進入腹腔內），曾擴張的宮口可回縮。子宮前壁破裂時裂口可向前延伸致**破裂。若已確診為子宮破裂，則不必再經**檢查子宮破裂口。若因催產素注射所致子宮破裂者，產婦在注藥後感到子宮強烈收縮，突然劇痛，先露部隨即上升、消失，腹部檢查如上所見。 子宮瘢痕破裂者可發生在妊娠後期，但更多發生在分娩過程。開始時腹部微痛，子宮切口瘢痕部位有壓痛，此時可能子宮瘢痕有裂開，但胎膜未破，胎心良好。若不立即行剖宮產，胎兒可能經破裂口進入腹腔，產生類似上述子宮破裂的症狀和體征。
（2）不完全性子宮破裂：
指子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未穿破，宮腔與腹腔未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內。腹部檢查，在子宮不完全破裂處有壓痛，若破裂發生在子宮側壁闊韌帶兩葉之間，可形成闊韌帶內血腫，此時在宮體一側可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊。胎心音多不規則。
治療措施
發現先兆子宮破裂，必須立即采取有效措施抑製子宮收縮，如給乙醚全麻、肌肉注射度冷丁100mg等，以緩解子宮破裂的進程。最好能盡快行剖宮產術，術中注意檢查子宮是否已有破裂。子宮破裂胎兒未娩出者，即使死胎也不應經**先娩出胎兒，這會使裂口擴大，增加出血，促使感染擴散，應迅速剖腹取出死胎，視患者狀態、裂傷部位情況、感染程度和患者是否已有子女等綜合考慮，若子宮裂口較易縫合、感染不嚴重、患者狀態欠佳時，可作裂口修補縫合，有子女者結紮輸卵管，無子女者保留其生育功能。否則可行子宮全切除或次全切除。子宮下段破裂者，應注意檢查**、輸尿管、宮頸及**，若有損傷，應及時修補。
子宮破裂多伴有嚴重的出血及存在感染，術前應輸血、輸液，給予乳酸鈉，積極進行抗休克治療，術中、術後應用較大劑量廣譜抗生素控製感染。
治療原則
(1)先兆子宮破裂：應用鎮靜劑抑製宮縮後盡快剖宮產。
(2)子宮破裂在糾正休克、防治感染的同時行剖腹探查手術原則力求簡單、迅速，能達到止血目的。根據子宮破裂的程度與部位，手術距離發生破裂的時間長短，以及有無嚴重感染而定不同的手術方式。
常規治療
(1)一般治療：輸液、輸血、氧氣吸入等搶救休克。並給予大劑量抗生素預防感染。
(2)手術治療：
①先兆子宮破裂：發現先兆子宮破裂時立即給以抑製子宮收縮的藥物如給吸入或靜脈全身麻醉，肌內注射或靜脈注射鎮靜劑如呱替啶100mg等，並盡快行剖宮產術如胎心存在則盡快剖宮產，可望獲得活嬰。
②子宮破裂的手術治療：
A.子宮破裂時間在12h以內裂口邊緣整齊，無明顯感染，需保留生育功能者，可考慮修補縫合破口。
B.破裂口較大或撕裂不整齊且有感染可能者，考慮行子宮次全切除術。
C.子宮裂口不僅在下段，且自下段延及宮頸口考慮行子宮全切術。
D.前次剖宮產瘢痕裂開，包括子宮體或子宮下段的，如產婦已有活嬰應行裂口縫合術，同時行雙側輸卵管結紮術。
E.在闊韌帶內有巨大血腫存在時為避免損傷周圍髒器，必須打開闊韌帶，遊離子宮動脈的上行支及其伴隨靜脈，將輸尿管與**從將要鉗紮的組織推開，以避免損傷輸尿管或**。如術時仍有活躍出血，可先行同側髂內動脈結紮術以控製出血。
F.開腹探查時注意子宮破裂的部位外，應仔細檢查**、輸尿管宮頸和**，如發現有損傷，應同時行這些髒器的修補術。
G.個別被忽略的、產程長、感染嚴重的病例，為搶救產婦生命應盡量縮短手術時間，手術宜盡量簡單、迅速達到止血目的。能否做全子宮切除或次全切除術或僅裂口縫合術加雙側輸卵管結紮術，須視具體情況而定術前後應用大劑量有效抗生素防治感染。
H.子宮破裂已發生休克者，盡可能就地搶救，以避免因搬運而加重休克與出血。但如限於當地條件必須轉院時，也應在大量輸液輸血抗休克條件下以及腹部包紮後再行轉運。
子宮破裂修補術
適應症
子宮破裂修補術是用於治療子宮破裂的手術方法，適用於以下情況：
1、破裂口整齊，易縫合。
2、破裂至手術時間較短，不超過24小時。
3、無並發感染。
4、未損傷子宮動脈。
5、無子宮畸形。
6、渴望要求再生育者。
手術前的準備工作
1、備皮，安放導尿管。
2、迅速建立靜脈通道，備血、輸血抗休克治療。必要時置放中心靜脈壓，聯合尿量監測，估計失血量。嚴重休克的產婦，應及時轉院，避免延誤或失去搶救機會。
3、子宮破裂無論是部分的還是完全的，均需立即行剖腹探查。**手術分娩常使裂口擴大，加重子宮破裂的程度，引起再度出血再導致休克，或造成腹腔內其他髒器的損傷，而修補困難。
4、術前開始使用廣譜抗生素。
手術步驟
剖腹取胎和止血
取下腹中線縱切口，切開腹壁進入腹腔。邊吸腹腔內的血邊探查，若胎兒和胎盤已從子宮破口進入腹腔，應迅速握住胎足，取出胎兒和胎盤，同時宮體部直接注射縮宮素或由靜脈推進縮宮素20U，使子宮收縮減少出血。用卵圓鉗或艾利斯鉗夾住破裂口止血。若胎兒一部分在子宮外時，應從破口處用剪刀順破口向血管少的部位延長，娩出胎兒。用卵圓鉗夾子宮創緣，仔細止血。檢查輸尿管、**、宮頸和**有無損傷。
子宮下段橫行破口修補
遊離裂口下緣的**腹膜一般下緣已縮至較深部位，與**界限不易分辨，仔細找到破口上下緣並用艾利斯鉗夾提起，用彎血管鉗提起**腹膜反折，檢查有無**損傷。並沿自子宮破口下緣稍作遊離輕輕推開**，以免縫合時傷及**。如為瘢痕裂開者需先修剪瘢痕後再縫合，縫合時一定要對齊。以2號腸線行全層連續縫合第一層，第二層行連續褥式包埋縫合，拉緊縫線，保證破口封閉良好。最好用**反折腹膜將切口包埋。
子宮下段兩側破口
修補方法同下段橫行破口，但要注意縫合時勿傷及子宮血管及輸尿管。輸尿管的損傷多因解剖關係不清，而被血管鉗鉗夾、手術誤紮，或被誤切所致。如發生上述損傷，應及時發現，立即行輸尿管吻合術。如縫合時刺破血管形成血腫，要及時剪開漿膜清除積血，徹底止血。
闊韌帶血腫
切口左側闊韌帶血腫子宮破裂於子宮的側麵，傷及子宮大血管或分支，形成闊韌帶內巨大血腫）。需先打開闊韌帶前後葉，遊離子宮動脈上行支及其伴隨的靜脈進行結紮，避免鉗夾損傷輸尿管與**。必要時行附件切除術。如果出血仍嚴重或血腫不斷擴大而找不到明顯的出血點時，可行髂內動脈結紮術。
疑有感染
應作宮腔培養，後用滅滴靈衝洗宮腔、盆腹腔，放置引流管於後穹隆或下腹部進行引流。
預防
子宮破裂嚴重危及母兒生命，且絕大多數子宮破裂是可以避免的，故預防工作極其重要。加強計劃生育宣傳及實施，減少多產婦；轉變分娩觀念，提倡自然分娩，降低剖宮產率；加強產前檢查，糾正胎位不正，估計分娩可能有困難者，或有難產史，或有剖宮產史者，應提早住院分娩，密切觀察產程進展，根據產科指征及前次手術經過決定分娩方式。嚴格掌握應用縮宮素的指征用法、用量，同時應有專人守護；對有子宮瘢痕、子宮畸形的產婦試產，要嚴密觀察產程並放寬剖宮產指征；嚴密觀察產程，對於先露高、有胎位異常的孕婦試產更應仔細觀察；避免損傷性大的**助產及操作如中高位產鉗、宮口未開全即助產、忽略性肩先露行內倒轉術、胎盤植入時強行挖取等。