第1章辨太陽病脈證並治上(3)
講解：本條以酒客病為例論述桂枝湯禁忌證——裏熱證。酒客，即病酒之人。飲酒無度之人易患酒病，症見大便不通而汗出，其人喜清涼而惡甘溫。酒之為物，蘊濕蘊熱，多服之後，酒力外蒸，亦見汗出，病位在裏，桂枝湯雖可解熱，但所解之熱必是外熱，若內熱者服之，桂枝湯甘溫之性反助其熱，壅逆於上，則有嘔勢。臨**，不能片麵地一見汗出輒用桂枝湯，必須全麵觀察，確定是在太陽病這一前提下的發熱汗出，方可使用桂枝湯。
18喘家作桂枝湯，加厚樸、杏子佳。
【桂枝加厚樸杏子湯】
桂枝（去皮）三兩，甘草（炙）二兩，生薑（切）三兩，芍藥三兩，大棗（擘）十二枚，厚樸（炙，去皮）二兩，杏仁（去皮尖）五十枚。
右七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。
講解：素患喘咳的病人，叫做喘家，如患太陽中風的桂枝湯證，則宜與桂枝湯加厚樸、杏仁以平喘為佳。
19凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也。
講解：本條論述裏熱證錯服桂枝湯之轉歸。裏熱者服桂枝湯後必吐，發汗傷津液，裏熱反而更助熱，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》提到：“問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿之病何從得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。”可以看出，裏熱再助其熱，又傷津液，熱壅於上，侵襲肺髒，肺為嬌髒，易受戕害，熱傷血脈，血氣凝滯，則為癰膿之變。若吐，說明上壅之熱甚，熱糾結不去，其後必吐膿血，危害嚴重。
20太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。
【桂枝加附子湯】
桂枝（去皮）三兩，芍藥三兩，甘草（炙）三兩，生薑（切）三兩，大棗（擘）十二枚，附子（炮，去皮，破八片）一枚。
右六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，本雲：桂枝湯，今加附子。將息如前法。
講解：16條講桂枝湯不能用於麻黃湯證，本條論述桂枝湯證誤用麻黃湯。本條條文雖未論及麻黃湯，但“遂”字，可以標明，含有貶義色彩，又汗出不止，可推知誤用了麻黃湯這樣的大汗之劑。太陽病發汗後，就大汗不止，大汗流漓，病必不除，又依前文“無熱惡寒者，發於陰也”可知，本證邪陷於陰而表證未解。由於津液喪失太過，故而小便難，津枯不能榮養筋脈，而四肢微有拘急**，屈伸不利。汗越多，人體體溫向外放散的也就越多，所以亡津液的同時也可亡陽，虛極而為陰證，此時再用桂枝湯已不合拍，需加附子。附子為辛熱之藥，有亢奮作用，臨床體會，此藥還可複興沉衰之代謝機能。反映於裏，則下利清穀，四肢厥逆，使用附子配伍幹薑，如四逆湯，通脈四逆湯等。反映於表，則如本條所述，使用附子配伍麻黃、桂枝這類藥，少陰篇講述麻黃附子細辛湯時還要講到，陰證時該發汗時還要使用麻黃，該解肌時還要使用桂枝。此證雖需解肌，但機體處於陰寒狀態，還需加入附子，這樣既可達到解表的作用，同時沉衰機能也可得到恢複。
表證可分為兩種，一種是表陽證，就是太陽病，一種是表陰證，就是少陰證。本條桂枝湯加附子，就是桂枝湯證而現於陰證，或者說是少陰病現桂枝湯證。此時治療則不能單用桂枝湯，因此證一味惡風寒而不發熱，汗出更多。這是少陰病證見自汗，而脈微細、但欲寐，此時雖無裏證，卻不能使用麻黃附子甘草湯，而應使用桂枝加附子湯，臨床應在條文基礎上把握桂枝湯證現於少陰病這一標準。
21太陽病，下之後，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。
【桂枝去芍藥湯】
桂枝（去皮）三兩，甘草（炙）二兩，生薑（切）三兩，大棗（擘）十二枚。
右四味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲：桂枝湯，今去芍藥，將息如前法。
講解：脈促，各代注家皆從王叔和之說“數中一止”謂之促脈，此種說法欠妥，無論數中見之，還是遲中見之，一止便是結脈。促，即是近，靠近之意，靠近以外就是浮，靠近以上就是寸脈，即關以上浮，關以下沉這樣一種脈象。聯係前文15條“太陽病，下之後，其氣上衝者，可與桂枝湯”，此處胸滿就是氣上衝之甚。太陽病禁下，大下之後，腹氣必虛，表邪未解，而氣衝於上，其脈應之關上，氣上衝，關下虛沉，並非數中一止，數示熱象，若真為熱象，何以去偏涼之芍藥？由於表邪未解，故仍用桂枝湯，後文桂枝加芍藥湯中，將芍藥由三錢（9克）加至六錢（18克），用於治療“腹滿時痛”，此處非但不滿，腹氣還虛，臨**如肝病證見腹滿，大量使用芍藥，可以起到很好的治下腹滿的作用，相對於腹滿的就是不滿，故去芍藥，此說更為合理。另一方麵，氣衝已甚，須賴桂枝以治之，但芍藥可製桂、薑之辛，妨礙桂枝發揮作用，因此將芍藥去掉，臨床應用於桂枝湯證而氣衝更甚而脈促、胸滿者。後文提到的桂枝甘草湯就是在這個方劑的基礎上又去掉生薑、大棗而得，可相互對照比較。
22若微，寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。
【桂枝去芍藥加附子湯】
桂枝（去皮）三兩，甘草（炙）二兩，生薑（切）三兩，大棗（擘）十二枚，附子（炮、去皮，破八片）一枚。
右五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲：桂枝湯，今去芍藥加附子。將息如前法。
講解：本條與上條同屬一條。成無己本將“微寒”改為“微惡寒”，是不對的。若微惡寒正是表不解，應服桂枝湯，則不必加入附子。此處微寒，是承接上文而來，是繼脈促而論述，微言脈，而寒言證，下之後胸滿，又見脈微而且惡寒，陷於陰寒少陰證，此時應加附子。本方臨床應用很多，在《金匱要略·痙濕暍病》篇中亦有提到。
23太陽病，得之日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發，脈微緩者，為欲愈也。
講解：真正的傷寒病在天時是一個關口，好轉與惡化都在這一時期。假如出現像發瘧疾一樣，有定時的發熱惡寒，且熱多寒少，臨床每每以惡寒輕重多少來驗證表證的進退有無，此時熱多寒少，說明表證漸已消退。若轉為少陽病，其人心煩喜嘔，不嘔說明未傳少陽；清便欲自可，即二便正常而無大便燥結、小便紅赤，則說明未傳陽明。疾病隻是一天發作2～3次，發作時熱多寒少。脈微緩，不是又微又緩，而是稍稍有些緩，而不是熱多應見的脈數疾，亦不見脈緊，說明邪氣已衰，熱亦不深，病漸平靜。正如前文提到“脈若靜者，為不傳”。此時如不服藥，也可自愈。
23（續）脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗更下更吐也。
講解：此條承續上文，雖如瘧狀，但一味惡寒，脈微，為不足之脈，是為表裏虛衰。本條也可理解為沒有瘧狀，僅僅是太陽病日，惡寒而脈微，也是表裏俱虛，陷入陰寒證了，此時不可再發汗、再吐、再下了，需以補益劑隨證治之。
23（續）麵色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。
【桂枝麻黃各半湯】
桂枝（去皮）一兩十六銖，芍藥、生薑（切）、甘草（炙）、麻黃（去節）各一兩，大棗（擘）四枚，杏仁（湯浸，去皮尖及兩仁者）二十四枚。
右七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內諸藥，煮取一升八合，去滓，溫服。本雲：桂枝湯三合，麻黃湯三合，並為，頓服。將息如上法。
講解：紅為熱色，如果一個人麵色緣緣正赤，這時不是疾病向愈，這是陽氣浮越在麵，不得小汗出，是表邪未解的證候。要出汗出不來，水分含在皮內，其身必癢。此時微微發汗即可，宜桂枝麻黃各半湯。此方各取桂枝湯、麻黃湯的三分之一，量極小。後文提到，“髒無他病，時發熱自汗出，宜桂枝湯。”“時發熱”為定時發熱，此處“如瘧狀”，也是定時發寒熱的意思，但定時發寒熱而且汗出才是桂枝湯證，但此處並未汗出，不汗出正和麻黃湯證吻合，麻黃湯能發汗，不能治時發熱、自汗出的症狀。這兩個方證都具備，但都不全麵。這個病較輕，“一日二三度發”、“脈微緩”均為欲愈之征，僅是表未全解，得小汗出輒愈，所以用藥亦輕，桂枝僅用一兩十六銖（此為古製，六銖為一分，四分為一兩，一兩是二十四銖，相當於後來的三錢），麻黃、生薑、芍藥用量各一兩，分為三服服用，用量可謂極輕。煎服法中，麻黃須先煎去上沫，再納諸藥，因麻黃煎後浮沫可使人頭痛，故應先煮麻黃一兩開，撇去上沫，這一煎服法至今仍應遵守。古人量病用藥，病輕時不僅用藥量輕，服用藥量也少，一升八合分為三次，每次服，而不是像前文桂枝湯中每服一升，“病重量重，病輕量少”這一方法當今臨床也應注意借鑒。
“本雲：桂枝湯三合，麻黃湯三合，並為，頓服”，意為古時煎服法，為先將麻黃湯、桂枝湯分別煎出三升，混入一起，而為六升，頓服，現仲景將兩方相合，再行煎煮。
本方為發汗輕劑，發汗作用很輕，但臨**可以根據病情再減藥量。
24太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。
講解：桂枝湯證，不會煩的太厲害，服桂枝湯後，汗出身和而不煩。本條服用桂枝湯卻有相反的症狀出現，不但病情未愈，反煩不解，這種情況是不常見的。這不是桂枝湯的問題，而是邪盛氣滯的結果，病邪在肌肉一層，病情偏實，故而藥力受阻，此時針灸可以輔助治療，先刺風池、風府，再與桂枝湯，即可痊愈。
25服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。若形似瘧，一日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。
【桂枝二麻黃一湯】
桂枝（去皮）一兩十七銖，芍藥一兩六銖，麻黃（去節）十六銖，生薑（切）一兩六銖，杏仁（去皮尖）十六個，甘草（炙）一兩二銖大棗四枚（擘）。
右七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升，日再服。本雲：桂枝湯二分，麻黃湯一分，合為二升，分再服。今合為一方，將息如前法。
講解：本條“脈洪大”為誤，應改為“脈浮”，後文提到服桂枝湯發汗後，外不解而脈浮者，可以再服桂枝湯。“脈洪大”為實熱之象，為下條白虎湯證之脈象，此處恐為誤抄。桂枝湯證，用桂枝湯為何無效？前文講到服桂枝湯後，應“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，此處則是犯大汗之弊，脈浮為病位在表，表邪未除，可以繼續服用桂枝湯。
在表證中，服桂枝湯發汗後表不解，仍用桂枝湯；麻黃湯發汗後仍不解，就不能再用麻黃湯，而應改用桂枝湯；太陽病禁下，若下之後，津液傷而表不解，處以桂枝湯，說明桂枝湯較為平穩，可解表去熱、安中養液。
若形似瘧，一日兩次定時發熱，須用桂枝二麻黃一湯，汗出而解。前文講到定時發寒熱，為桂枝湯證，不汗出是麻黃湯證，但此條桂枝湯證比較多，與上文“身癢、麵有熱色”相比，麻黃湯證比較少，故而麻黃湯用量更少，十分嚴謹。桂枝二麻黃一湯用量亦極輕，古人將麻黃湯、桂枝湯分煎而相混，仲景將兩方藥物按照二比一的比例煎煮，取二升，分為二服，服後僅是微微透表而已。
26服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。
【白虎加人參湯】
知母六兩，石膏（碎，綿裹）一斤，甘草（炙）二兩，粳米，人參三兩。
右五味，以水一鬥，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。
講解：服桂枝湯後，變證多端，本條則是由於喪失津液，以成陽明內結證。此處並非桂枝湯的誤治，表證期間確是桂枝湯證，但由於服法及調養不當，大捂大蓋，導致大汗出，津液喪失嚴重，反倒造成胃不和的裏熱證，故“大煩渴不解”，不解言大煩渴，而非言表證，因為服桂枝湯大汗出後，表邪已解。脈洪大更是裏熱證的表現，此時可以看出上文“脈洪大”為謬。