第1章辨太陽病脈證並治上(4)
需要提出的是，白虎湯證可見大汗、煩躁、脈洪大等症，至其津液喪失嚴重，方可見口渴一症，此時就需加入人參健胃。後世認為此時應當滋陰，但應想到，胃氣不充，津液不生。尤其是在白虎湯中，大量石膏、知母的應用，更礙胃氣，必須加健胃之品，人參本為治療胃虛的心下痞硬，人參補氣，補氣就可以生津液。一般認為石膏是解渴藥，實際上石膏是解熱藥。凡是白虎湯證無一條有“口渴”症狀，口渴的治療是靠人參來實現的，後文中“欲飲水數升”、“渴欲飲水”、“大煩渴”均加入人參，可見人參具有健胃生津的作用。知母去煩躁，與石膏配合以去熱，但過於苦寒，故加粳米、甘草，甘藥補脾，粳米煮後產生一種膠黏質，質地黏滑可以護胃。如果口渴，光用粳米、甘草無濟於事，故用人參健胃生津，配合粳米、甘草，胃氣才得以複健。臨床應用如僅見口舌幹燥，脈洪大，而不煩渴，可以單用白虎湯，不加人參。
服法中，粳米煮熟則藥亦煮成，這一方劑煎煮時間較長，相對於前麵幾個方劑的“以水六升”，此處用水一鬥煎煮。臨床應用含有石膏的湯劑，也應該多加些水，多煎一些時候，或者可將石膏先下。
27太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。
【桂枝二越婢一湯】
桂枝（去皮）、芍藥、麻黃、甘草（炙）各十八銖，大棗（擘）四枚，生薑（切）一兩二銖，石膏二十四銖（碎，綿裹）。
右七味，以水五升，煮麻黃一二沸，去上沫，內諸藥煮取二升，去滓，溫服一升。本雲：當裁為越婢湯、桂枝湯，合之，飲一升，今合為一方，桂枝湯二分，越婢湯一分。
講解：太陽病發熱惡寒，說明表證仍在，熱多寒少，是指發熱、惡寒二者相比，而非指本病較他病熱象更劇。太陽病中惡寒是一個主要症狀，寒少說明表證欲解，熱多說明有轉為陽明裏熱證的趨勢，但是陽明裏熱證（白虎湯證）脈勢洪大，此處脈卻微弱，這一脈象有兩種含義。
（1）雖是惡寒，但表邪欲去，雖是熱多，但裏熱症狀並不明顯；
（2）下文自注“此無陽也”，應與前文“脈微者，為亡陽”對照，可知本書中“無陽”，就是指津液匱乏而言，而不是陽熱之意，上文“熱多寒少”就可印證。脈微弱時，雖無汗出而不可以麻黃湯大發汗，發汗則更傷津液。其證雖不能大汗，但發熱惡寒之表證並未全解，故以桂二越一湯清肅表裏，微微發汗。越婢湯出自《金匱要略》，《傷寒論》未提及，此湯由麻黃、甘草、生薑、大棗、石膏組成，用於治療風水，證見全身腫脹、脈浮、汗出、身無大熱，與“喘而汗出，身無大熱”的麻杏石甘湯證相似。身無大熱是與陽明裏實熱證之身大熱相比而言，但卻有裏熱，故以石膏清之，表證亦有，故用麻黃宣之。越婢湯中麻黃用六兩，相當於18克，桂二越一湯中麻黃用十八銖，不到現在的3克，僅為越婢湯中用量的八分之一，失去發越水氣的作用，桂枝湯用原方劑量的四分之一，用量極輕，二方相合則改變原始作用。桂枝配麻黃可出大汗，石膏配麻黃反倒可以治汗出，此方中既有麻桂，又有麻石，既可汗出，又防過汗，故可清肅表裏。
三方相比，麻桂各半湯為麻、桂二方相合，可微微發汗；桂二麻一湯桂多麻少，發汗之力更弱；桂二越一湯為桂、越合方，不但發汗力最弱，更可表裏相兼，加入清肅一麵。
28服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。
【桂枝去桂加茯苓白術湯】
芍藥三兩、甘草（炙）二兩、生薑（切）三兩、茯苓、白術各三兩，大棗（擘）十二枚。
右六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升。小便利則愈。本雲：桂枝湯，今去桂加茯苓、白術。
講解：此條桂枝去桂加茯苓白術湯應遵《醫宗金鑒》之說改去桂為去芍為當。文中“頭項強痛，翕翕惡寒”表明表證未解，若去桂，何以解表？本條應注重“仍”字，本病一開始症見頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利，醫者看見“頭項強痛、翕翕惡寒”就認為是表證，就用桂枝湯，又看到“心下滿微痛”，認為是裏實證而下之，均非對證。雖然經過誤治，但症狀並未改變。
此證臨床常見，尋常外感，發汗可愈，但裏氣閉塞，表氣因而不能通透時，必須解表兼利小便。如果裏有停水而小便不利影響到表邪不解，那麽非利小便不可，不利小便，無論發汗、瀉下均難奏效。
前文氣逆上衝而“脈促胸滿”時，曾去芍藥。氣逆上衝，引導小便不向下行，以致小便不利時，仍應去芍藥，而應用有平衝降逆的桂枝（如五苓散、苓桂術甘湯等劑均是）。白術（或蒼術）性溫，可健脾胃，偏於治胃中停飲，但無飲之時或有熱象，則不用（蒼）白術，以防刺激胃而發炎、出血；茯苓性平，亦治胃中停飲，而長於利小便，神經官能症見心悸、煩躁、失眠多用之。本證小便不利、汗不出、氣上衝、而心下滿微痛兼有表證，故以苓術滲利、桂枝解表而病可痊愈。
29傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中幹，煩躁吐逆者，作甘草幹薑湯與之，以複其陽；若厥愈、足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯；若重發汗，複加燒針者，四逆湯主之。
【甘草幹薑湯】
甘草（炙）四兩，幹薑二兩。
右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。
【芍藥甘草湯】
芍藥、甘草（炙）各四兩。
右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。
【調胃承氣湯】
大黃（去皮，清酒浸）四兩，甘草（炙）二兩，芒硝半升。
右三味，以水三升，煮取一升，去滓，內芒硝更上火微煮，令沸，少少溫服。
【四逆湯】
甘草二兩（炙），幹薑一兩半，附子一枚（生用，去皮，破八片）。
右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，強人可大附子一枚，幹薑三兩。
講解：傷寒應脈浮緊而無汗，此處反自汗出，小便又數，津液大傷。此證源於胃虛，“上虛不能製下”，胃土難以製水，且胃虛一身俱虛，小便失於收澀，以致津液竭於內，而成脾約證。脾約證不能用承氣攻下，而應以麻子仁丸生津潤燥。心煩，為胃不和，內熱欲生的征象。微惡寒，說明雖冠以傷寒，但此時表邪欲罷。因津液亡失，不應發汗，反與桂枝湯，則為誤治。凡是該發汗之病，若小便數，則不可發汗。《金匱要略·水氣病》篇講到：“渴而下利，小便數者，皆不可發汗。”即言水氣在表可汗之，惟小便數，裏虛津液不守，再一發汗，津液更傷。自汗、脈浮雖似桂枝湯證，但小便數，津液失不能養筋而腳攣急，且表證所剩不多，僅僅微惡寒而已，此時服芍藥甘草湯，治療腳攣急即可。
本證不應服桂枝湯而誤用，服後立刻血液津液亡失，難及四末故令四肢逆冷。上焦失其潤澤而咽幹，煩躁與心煩更重，又煩又躁與吐逆同為胃不和的表現。甘草幹薑湯，以甘草為主，既可養液，又緩急迫；幹薑用量很輕，配合甘草健胃止嘔、溫中緩急。甘草幹薑湯加附子即為四逆湯，加參術而成理中丸。此時恢複胃氣為第一要務。若僅著眼於咽中幹而用生地黃、麥冬等藥滋陰救逆法，必死。胃氣恢複，津液方生，複其陽，就是恢複胃氣，以生津液，四肢便溫。
服了甘草幹薑湯，嘔逆煩躁止，厥愈足溫。此時腳攣急未愈，與芍藥甘草湯，芍藥苦而微寒，可治攣急，後文腹痛就在桂枝湯中加入芍藥以緩急止痛，其他部位的拘攣疼痛，也可用芍藥治療。其實本病一開始就應以芍藥甘草湯養液緩急。
本病心煩、小便數為虛，經甘草幹薑湯及芍藥甘草湯後，他症均解，惟胃不和仍在，而又有譫語一症出現，此時“少與”調胃承氣湯，調暢胃氣即可。用藥不僅是方中藥味起作用，與藥量也有密切的關係，如前文講的桂二麻一湯，表邪非常輕，不必用大劑的發汗藥，調其量而適其病，如果按照陽明裏實熱證的病情開出調胃承氣湯，病人必難承受。譫語雖因便結，但此便結，僅是因為津液亡失而致，不必強攻。
若假設自汗出、小便數時，以麻黃湯大發其汗，再加燒針迫激其汗，如此一來，病人也要四肢厥逆，但此絕非芍藥甘草湯可以治療，必由陽證陷於陰證重證，須以四逆湯治之。
甘草幹薑湯：甘草四兩，幹薑二兩，分一煎二劑，每劑甘草6錢，幹薑3錢。以甘草為主，緩急迫，與幹薑合用，為辛甘並用，溫中健胃，扶胃氣、養津液，以治四肢厥逆。本方亦可治小便數、遺尿等。
芍藥甘草湯：芍藥、甘草各四兩，不僅可以治腳攣急，亦可治腹中痛，對於下肢軟弱無力也可應用，古人名之曰“去杖湯”。
調胃承氣湯：炙甘草甘味黏滑，有護胃之功，故使瀉下不重。此外炙甘草可以導致小便不利，使水腫無出路，不利於水腫。
四逆湯：為甘草幹薑湯加附子，在三陰篇多有論述。附子偏於治下，用治下利，入腎溫下元；幹薑偏於治上，用治嘔吐。二藥合用，徹上徹下，無處不溫，古人雲“附子得幹薑而治寒”，溫中回陽作用強。
30問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中幹，兩脛拘急而譫語。師言夜半手足當溫，兩腳當伸，後如師言，何以知此？答曰：寸口脈浮而大，浮為風，大為虛，風則生微熱，虛則兩脛攣，病形像桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經，亡陽故也。厥逆，咽中幹，煩躁，陽明內結，譫語煩亂，更飲甘草幹薑湯，夜半陽氣還，兩足當熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸。以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。
講解：本條為上條作注解。前半部分依上條設問，陽旦湯就是桂枝湯，據證候來看是桂枝湯證，但是按法服桂枝湯，不但不好，反而增劇，變為厥逆咽中幹、兩脛拘急、譫語，師曰：到了夜半，手足溫、拘攣緩解，這是如何預料到的呢？
後半部分作答：此病開始是虛證，寸口脈浮而大，浮大其外，內中空虛。浮為風，言其有外感則發熱；大為虛，大脈按之滑為實熱，若不任按則為虛，津液虛則兩脛攣。根據處以桂枝加附子湯來看，應有類似第20條汗出、遂漏不止的症狀，又增加桂枝用量以解表，桂枝配合溫經的附子，更使之汗出，更加亡津液，即亡陽，故爾煩躁、咽中幹、厥逆、陽明內結、譫語、煩亂，此時可與甘草幹薑湯，以補其虛，救津液為要，複脾為胃行其津液之功。胃主消化，津液精微的輸送需賴脾氣，如胃中空虛無津，則脾為胃行其津液之功受到製約，此時不需滋陰生津，仍以治胃為要，津液自生。服甘草幹薑湯後，夜半陽氣還，兩足當熱，此為古人看法，一過半夜，就是由陰轉陽的過程，胃陽得自然之陽，病即可愈，其實白天吃這個湯藥病也能好。但這時僅治了兩足厥冷，津液未全恢複，兩脛仍微拘急，服芍藥甘草湯，爾乃就是不久，腳就好了。此時以陽明內結，譫語煩亂，不可大力攻下，稍用調胃承氣湯，讓大便稍稀一點，就能止其譫語。所以可知病愈。
小便數時，桂枝湯就不能吃，桂枝加附子湯也不能吃，絕對不可發汗，傷津發汗是為大忌，這就要求醫者問診一定要詳細。臨床常見既有感冒，又有泌尿係感染的病人，先不發汗治感冒，先服豬苓湯治小便頻數即愈。
桂枝湯治發熱汗出，但如有其他症狀，就應全麵考慮，整體辨證。有小便數，即是發熱汗出、脈浮，也不可用桂枝湯發汗，傷津後的腳攣急、心煩，津液枯竭而見胃中不和，就更不能發汗。
如一開始用芍藥甘草湯不解，而又兼有表證，可以應用後文提到的“桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯”，“白虎加人參湯”也可應用，就需辨證治療。本條重點不在此證用何方治療，而在於講明傷津之後忌發汗的道理。就本條前後看，應服芍藥甘草湯為最好，芍藥甘草湯育陰生津，也可以治療小便數。甘草幹薑湯證說明津傷也有因胃虛而起，此時如不治胃，僅以生地黃、麥冬滋陰，胃受滋膩藥物之礙則津液難生，越治越壞，故治病必須根據現有症狀加以分析，不可主觀。後世醫家，往往對用辛甘的甘草幹薑湯治療津液虛難以理解，這就需要辨證，常說“甘溫除大熱”，不是說遇到大熱，就用甘溫法，如桂枝湯治發熱，脈必須弱，人有傷津的情況出現，若大青龍湯證則脈浮緊、無汗，服桂枝湯則病劇，這就需要明辨一個方劑的適應證。