第17章肺痿肺癰咳嗽上氣
病脈證並治第七
論三首脈證四條方十六首
1問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿，肺痿之病何從得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。
講解：本條以設問形式論述肺痿病因，熱在上焦，肺受熱而咳，名曰肺痿。或大汗出、或嘔吐、或消渴病小便頻數、或大便難又被快藥峻攻瀉下，皆為亡失津液，均可致肺痿。
2曰：寸口脈數，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病。
講解：寸口脈數，即寸關尺皆數，為有熱，熱傷肺則咳，熱傷津應口中幹，何以口中反有濁唾涎沫？此為肺痿之病，肺在上焦，胃化生津液，脾氣輸布而肺受之，吸收有用，排出無用，肺髒有病，津液被熱熏灼化為濁唾涎沫，痰多而黏。
3若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺癰，咳唾膿血。脈數虛者為肺痿，數實者為肺癰。
講解：辟辟，為明顯之象，與隱隱不顯相對。口中幹燥特甚，為熱盛，咳則胸中隱隱作痛，脈無亡津之微，而反滑數，此為肺癰，癰成則咳唾膿血。津不足則脈虛微為肺痿，內有癰腫則脈滑實為肺癰。
4問曰：病咳逆，脈之，何以知此為肺癰？當有膿血，吐之則死，其脈何類？師曰：寸口脈微而數，微則為風，數則為熱；微則汗出，數則惡寒。風中於衛，呼氣不入；熱過於榮，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈。風舍於肺，其人則咳，口幹喘滿，咽燥不渴，時唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥，始萌可救，膿成則死。
講解：問曰：“咳逆之人，如何診察可知其為肺癰？此病當有膿血，吐膿則死。”脈象又是怎樣？答曰：寸口脈微主津液虛，數為有熱，太陽中風，脈浮緩，若大發其汗，傷津亡液則脈微，故雲“微則為風，微則汗出。”太陽中風，表證未解，發熱惡寒，即“數則為熱……數則惡寒。”風邪襲人，首先及表，衛先受病，表氣閉塞，氣向上壅，僅能呼氣，而吸氣困難；熱傷血脈，結為癰膿，肺能張而不能合，僅能吸氣，而呼氣困難，其中道理即“風傷皮毛，熱傷血脈”。肺合皮毛，故風邪外中皮毛，內舍於肺，氣上衝則咳，上焦有熱則口幹，咳逆上氣劇則喘，由喘而滿，雖有熱口幹咽燥，但熱不在胃，故不渴，熱邪灼津而唾濁沫。熱過於營，進入血脈，血由於熱而凝滯不通，蓄結日久而為癰膿，吐出如米粥狀。膿將成之時，可見時時振寒，始成可以排膿法救之，若化膿成熟，潰爛無度則死。
5上氣，麵浮腫，肩息，其脈浮大，不治。又加利，尤甚。
講解：上氣，即風傷皮毛，表氣不得外達，氣上衝逆，而作喘，呼易吸難，麵浮腫為裏有蓄飲，一呼一吸為息，呼吸搖肩為虛極喘甚，脈浮大為邪盛，邪盛正虛，故不治。若同時下利，胃氣大敗，津液更虛，病情更重。
臨床不僅肺病，任何病久病人虛，脈反見浮大有力，多屬正虛邪盛之證。
6上氣，喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發汗則愈。
講解：上氣而喘，呼吸困難，胸腔內壓增高，自覺胸中脹滿，故名“肺脹”，欲作外感風邪、內有水飲之風水，或兼風水，或不兼風水，皆可以發汗法治之。
7肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能製下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草幹薑湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴。
【甘草幹薑湯】
甘草（炙）四兩，幹薑（炮）二兩。
右咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。
講解：形似肺痿吐涎沫，但卻不咳，說明此非肺痿。中焦胃虛則停飲，水飲波及於肺則吐涎沫而不渴，此涎沫非黏痰，其質清冷，與吳茱萸湯證所言相同。上虛即胃虛，土虛不能製水，而水飲流下，則遺尿小便數，水飲上衝則頭眩，此肺中冷皆同於胃中冷，並非如後世醫家所言“冷肺痿”。以甘草幹薑湯溫之，本方為理中湯之基礎，理中者，理中焦，為溫胃之方。若服湯後，胃複寒去，水飲已消，此時渴，既非肺病，又非胃病，當為消渴，不在本段討論之列。
8咳而上氣，喉中水雞聲，射幹麻黃湯主之。
【射幹麻黃湯】
射幹十三枚（一雲三兩），麻黃四兩，生薑四兩，細辛三兩，紫菀三兩，款冬花三兩，五味子半斤，大棗七枚，半夏（洗）大者八枚（一法半升）。
右九味，以水一鬥二升，先煮麻黃兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。
講解：水雞，即青蛙，喉中痰鳴如青蛙叫聲，本證為外寒內飲之證，外邪閉塞皮表，上氣激動裏飲，則咳而痰鳴，射幹麻黃湯主之，若兼微熱，可加石膏。
方中麻黃解表，射幹、紫菀、款冬花、五味子均治咳逆上氣，其中射幹微寒，去熱清咽化痰力強，半夏、細辛、生薑祛飲降逆，細辛芳香通竅而祛水，後人因其味辛麻舌而言其有毒，實誤也，細辛於《神農本草經》中列於上品，可久服，用量可至二～四錢（6～12克），但不可用於真正之熱證。
9咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。
【皂莢丸】
皂莢（刮去皮，用酥炙）八兩。
右一味，末之，蜜丸梧子大，以棗膏和湯取三丸，日三夜一服。
講解：內有痰飲，膠著壅盛，故咳而上氣，時時吐濁，飲甚平臥則迫橫膈膜而喘，坐時水性就下，尚可得安，當先祛痰，皂莢丸主之。
皂莢性燥力猛，需以蜜調之，以棗膏緩其峻烈。大棗、甘草皆為甘藥可安中，但大棗有助於利水，甘草卻妨礙水行，故下水祛飲方中多以大棗和緩其峻而不用甘草。
10咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。脈沉者，澤漆湯主之。
【厚樸麻黃湯】
厚樸五兩，麻黃四兩，石膏如雞子大，杏仁半升，半夏半升，幹薑二兩，細辛二兩，小麥一升，五味子半升。
右九味，以水一鬥二升，先煮小麥熟，去滓，內諸藥，煮取三升，溫服一升，日三服。
【澤漆湯】
半夏半升，紫參（一作紫菀）五兩，澤漆三斤（以東流水五鬥，煮取一鬥五升），生薑五兩，白前五兩，甘草、黃芩、人參、桂枝各三兩。
右九味，咀，內澤漆汁中，煮取五升，溫服五合，至夜盡。
講解：本條言詞簡略，厚樸麻黃湯當參小青龍湯證運用。
本方即小青龍湯去桂枝、芍藥，去桂枝加石膏可製其汗出而止其煩躁，另加厚樸、杏仁治喘，小麥補虛。
脈得諸沉，當責有水。水飲壓迫膈肌，亦可作咳，以澤漆湯下水。本方以三斤澤漆為主藥，澤漆又名貓兒眼草，利水而不傷人，先煎澤漆汁代水煮他藥。方中既用用澤漆下水利小便，同時以人參、甘草、生薑健胃行水。桂枝、半夏、紫參、白前下氣止咳，黃芩配澤漆以去其鬱熱。
11火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。
【麥門冬湯】
麥門冬七升，半夏一升，人參三兩，甘草二兩，粳米三合，大棗十二枚。
右六味，以水一鬥二升，煮取六升，溫服一升，日三夜一服。
講解：火逆，即上焦有熱之肺痿，因而上氣，咽幹口燥，黏痰纏繞而不利，以麥門冬湯滋陰養液，止逆下氣。
方中麥門冬甘寒，滋陰以治咳為主，相比之下，花粉滋陰以止渴為主，生地滋陰以血證為主。麥冬臨床可用至八錢以上，方顯其效，半夏下氣，人參、甘草、大棗、粳米健胃安中以生津液。
12肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。
【葶藶大棗瀉肺湯】
葶藶（熬令黃色，搗丸如彈子大），大棗十二枚。
右先以水三升，煮棗取二升，去棗，內葶藶，煮取一升，頓服。
講解：肺癰，膿未成時，痰涎壅盛，迫肺而喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。本方與皂莢丸均以祛痰為主，葶藶不僅祛痰，更可止咳，下水力猛，故加大棗和緩其性，臨床可製成丸藥服之。本方不僅用治肺癰，凡痰涎壅盛者，皆可用之，卻不可用於膿成當排之證。
13咳而胸滿，振寒，脈數，咽幹不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。
【桔梗湯】（亦治血痹）
桔梗一兩，甘草二兩。
右二味，以水三升，煮取一升，分溫再服，則吐膿血也。
講解：咳則氣上，胸腔內壓增高而胸滿，肺癰膿已成則振寒，裏有癰則脈數，肺熱上熏則咽幹，熱未及胃則不渴，時時吐出腥臭之膿，久則吐出膿液如米粥狀，以桔梗湯排膿排痰。附方中《千金》葦莖湯、腸癰篇排膿散、排膿湯皆可選用。
14咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。
【越婢加半夏湯】
麻黃六兩，石膏半斤，生薑三兩，大棗十五枚，甘草二兩，半夏半升。
右六味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。
講解：肺脹病，熱挾水氣，不得出表，壅逆於上，則喘咳上氣，甚則影響雙目，使雙目如脫出一般，脈浮大主表證未解而熱盛於裏，越婢加半夏湯主之。
越婢湯用治風水“續自汗出，無大熱”，既有表證，又有裏熱，但尚未至胃家實之熱勢。
15肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。
【小青龍加石膏湯】
（《千金》證治同，外更加脅下痛引缺盆）
麻黃、芍藥、桂枝、細辛、甘草、幹薑各三兩，五味子、半夏各半升，石膏二兩。
右九味，以水一鬥，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升。強人服一升，羸者減之，日三服，小兒服四合。
講解：本條所言症狀與上條相仿，但實以小青龍湯證為基礎，故見不汗出而煩躁，以幹薑、細辛、五味子祛水，水一去，麻黃、桂枝可發揮作用，以便汗出。煩躁為石膏證，故加之。上條為越婢湯證挾飲，本條為小青龍湯證挾熱。
附方
【《外台》炙甘草湯】
治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者（方見虛勞中）。
講解：肺痿涎沫多，心中溫溫液液，即泛泛而惡心，以炙甘草湯滋陰清熱。
【《千金》甘草湯】
甘草二兩。
右一味，以水三升，煮減半，分溫三服。
講解：此附方無證，其適應證可參考《傷寒論》甘草湯證條。甘草可緩急迫，可治惡心，亦可治吐，以甘草一味，緩其急迫，並止吐止嘔。
【《千金》生薑甘草湯】
治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴。
生薑五兩，人參三兩，甘草四兩，大棗十五枚。
右四味，以水七升，煮取三升，分溫三服。
講解：肺痿一病，上焦有熱，咳唾涎沫不止又傷津液，故咽燥而渴，此渴當健其胃以生津液，不可一見渴便用白虎。
【《千金》桂枝去芍藥加皂莢湯】
治肺痿吐涎沫。
桂枝三兩，生薑三兩，甘草二兩，大棗十枚，皂莢（去皮子，炙焦）二枚。
右五味，以水七升，微微火煮，取三升，分溫三服。
講解：桂枝去芍藥湯於《傷寒論》中用治“脈促胸滿”上衝特甚，為上實下虛之證，兼見肺痿痰多、吐涎沫，可辨證用之。
【《外台》桔梗白散】（三物白散）
治咳而胸滿，振寒，脈數，咽幹不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰。
桔梗、貝母各三分，巴豆（去皮，熬，研如脂）一分。
右三味，為散，強人飲服半錢匕，羸者減之。病在膈上者吐膿血；膈下者瀉出；若下多不止，飲冷水一杯則定。
講解：本方出自《外台》，其所治病症與前文桔梗湯條文一致，據方而言，桔梗、貝母排膿，巴豆攻下，於癰膿初成，而正氣不虛之際，可以應用。本方與桔梗湯有虛實之別。
巴豆一藥，既可湧吐，又可瀉下，膿在膈上，可吐出膿血，膿在膈下，可瀉出膿液。其性溫下，遇冷可解，瀉下太劇則服冷粥、飲冷水，可止。
【《千金》葦莖湯】
治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯，是為肺癰。
葦莖二升，薏苡仁半升，桃仁五十枚，瓜瓣半升。
右四味，以水一鬥，先煮葦莖得五升，去滓，內諸藥，煮取二升，服一升，再服，當吐如膿。
講解：胸中甲錯，即當肺之皮膚甲錯，內定有癰膿或瘀血，咳而微熱、煩滿，均是熱象，應以寒解之，葦莖湯主之。
方中瓜瓣現用冬瓜子，既可排膿，與葦莖相伍又可解熱，薏苡仁排膿，桃仁祛瘀。
16肺癰，胸滿脹，一身麵目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之。（方見上，三日一劑，可至三四劑，此先服小青龍湯一劑，乃進。小青龍湯方見咳嗽門中）
講解：本條雖冠以肺癰，但必是癰膿未成，痰涎壅盛之時，方可用本方治之。後言服小青龍湯，當誤，無論肺痿、肺癰，單獨使用小青龍湯機會不多。