第22章痰飲咳嗽病脈證並治第十二(1)
論一首脈二十一條方十八首
1問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。
講解：痰飲為一概稱，細分可分四類：痰飲、懸飲、溢飲、支飲。
2問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼痛重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。
講解：此條以水之處所、形狀言四飲不同。病人以前豐腴，今反瘦弱，因其津液不化，無以布散，則形體瘦弱，所飲之水，不待變化為津便由胃至腸，瀝瀝有聲，此為痰飲，黏稠者為痰，稀薄者為飲，概言之則是痰飲；飲後水未至腸間，流於脅下如懸，咳唾之時，牽引脅下疼痛，甚至胸脅皆痛，此為懸飲；飲水流行至四肢體表，水在體表應從汗解，當汗出而不得汗出，身體疼重，此為溢飲，溢者，溢於外也；水飲由下及上，波及於肺，則咳嗽上逆、短氣，倚坐喘息，不得平臥，臥則水飲壓迫膈肌，喘咳更劇，倚坐時水飲就下，則稍覺平穩，其身亦腫，此為支飲，支者，由下支於上也。
3水在心，心下堅築，短氣，惡水不欲飲。水在肺，吐涎沫，欲飲水。水在脾，少氣身重。水在肝，脅下支滿，嚏而痛。水在腎，心下悸。
講解：本條以五髒言飲之不同，水在心，非心髒中有水，而是在水飲病影響下出現心髒症狀之意，不可死於句下。築者，跳動也，水在心，則心下胃部堅硬跳動，胃中有水則短氣，惡水而不欲飲，後人言因心屬火，最畏惡水，故有此種症狀，亦可。水在肺，咳吐涎沫，涎沫多則津傷，而欲飲水，即言支飲。裏有水礙及中氣則少氣，水流四肢則身重，脾主四肢，故言水在脾。脅下為肝之部位，故懸飲脅下支滿，嚏而痛，名之水在肝。水在腎，當發為臍下悸動，“心下悸”當為誤。
4夫心下有留飲，其人背寒冷如手大。留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已（一作轉甚）。胸中有留飲，其人短氣而渴。四肢曆節痛，脈沉者，有留飲。
講解：心下即胃有水飲留而不去，水性寒，背當胃之後，自覺寒冷如手掌大小。飲留於脅下，則脅下痛牽引至心胸缺盆穴，咳嗽則引痛更甚，亦是言懸飲症狀。水氣波及於胸中，則短氣而渴，此亦言支飲。脈沉者當責有水，水流四肢則四肢曆節疼痛而重，此亦言溢飲。
5膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。
講解：膈上有痰，平日不顯，遇外界誘因則發脹滿、喘咳、吐逆，皆為內有伏飲所現，發熱惡寒、腰背疼痛、涕淚自出，此為外有表證所現。振振身瞤劇，有兩解：一是喘咳所致，一是水飲所致，結合臨床所見，當以前者為是。平素潛伏不顯，遇誘因而發作，故名為伏飲，留飲與伏飲區別即在於平素顯與不顯。
6夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。脈雙弦者寒也，皆大下後善虛，脈偏弦者飲也。肺飲不弦，但苦喘短氣。支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脈平也。
講解：此病指大病，大病之後胃多虛弱，雖欲飲水，但須少少與飲之，不可以水灌之，飲多胃不消水，蓄積於心下則滿，水飲壓迫膈肌則喘，發為痰飲病。食少者，胃氣弱，飲水多則留於心下，甚則影響心髒而悸，輕則阻礙呼吸而短氣，仲景書中常常引用這一理論，前文業已提及。飲脈多弦，水屬氣分，水飲病脈之異常多見於右手，若水飲不應下而誤下，則裏虛生寒，寒脈亦弦，而見諸雙手，此句語序倒裝，可變為“脈偏弦者飲也，脈雙弦者寒也，皆大下後喜虛。”惟肺飲多挾外邪而病，故其脈浮而不弦，苦喘短氣乃為外邪所誘發。支飲類似肺飲，其脈不弦。
7病痰飲者，當以溫藥和之。
講解：痰飲病，皆由於胃虛，胃虛而後停飲，飲性寒，其胃虛，故當以溫藥和其胃，祛其寒，不可妄自攻下。
8心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。
【苓桂術甘湯】
茯苓四兩，桂枝三兩，白術三兩，甘草二兩。
右四味，以水六升，煮取三升，分溫三服，小便則利。
講解：胃虛，寒飲趁虛上犯，則胸脅部感到自下而上之逆滿，水飲上衝，則頭暈目眩，苓桂術甘湯主之。
方中以桂枝甘草湯治其氣上衝，再加茯苓、白術使水由小便出。
9夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之（方見上）；腎氣丸亦主之（方見腳氣中）。
講解：水停心下，微者短氣，故雲“短氣有微飲”，當利其小便，祛其微飲，苓桂術甘湯與腎氣丸皆可利小便、祛微飲，但其臨床運用卻有不同：苓桂術甘湯證偏於邪實，腎氣丸偏於正虛，且前者病在中焦，後者病偏於下。
10病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。
【甘遂半夏湯】
甘遂（大者）三枚，半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓），芍藥五枚，甘草（炙）如指大一枚（一本作無）。
右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升和藥汁，煎取八合，頓服之。
講解：沉為有水，伏為沉之甚者，其水更重，病人希望下利，水可排出，使人心中暢快而不以下利為苦。雖然機體良能欲借下利祛水，但體內水飲太盛，非機能所及，留飲欲去而不得去，心下繼續堅滿，當以甘遂半夏湯下水。
甘遂，下水力強，半夏下氣利水，二藥合用以治心下堅滿，心腹肌肉拘攣，故以芍藥甘草湯治其拘急。方中甘遂甘草相反，因用蜜煎，服之無害，臨床見心下堅滿，二便不利，腹攣急按之抵抗或疼痛可用本方。曾以本方治療一肝癌腹水病例，下水極效，延長了病人的生命。但甘遂有毒，藥性猛峻，既傷胃氣，又損肝氣，故用之當慎，或與扶正藥配合應用，方保周全。
11脈浮而細滑，傷飲。
講解：傷於飲，為水飲病之輕淺階段，故脈未沉反浮，內有水飲則脈中血少故脈細，有水則滑。
12脈弦數者，有寒飲，冬夏難治。
講解：脈弦數，雖脈弦可以主寒，但為寒實，若與數相配，為有熱之象，後言其“有寒飲，冬夏難治”難以說通，且以脈定證，某季難治等文辭，顯非仲景手筆。
13脈沉而弦者，懸飲內痛。病懸飲者，十棗湯主之。
【十棗湯】
芫花（熬）、甘遂、大戟各等分。
右三味，搗篩，以水一升五合，先煮肥大棗十枚，取九合，去滓，內藥末，強人服一錢匕，羸人服半錢，平旦溫服之；不下者，明日更加半錢。得快下後，糜粥自養。
講解：脈沉為有水，弦者主痛，為懸飲引痛，十棗湯主之。
方中甘遂、大戟、芫花均為下水峻藥，且皆有毒，必須以大棗煎湯和胃製毒，且視身體強弱適量服用，不可一日再服，以防過量傷人，服後暢快下利，而水去之後，當以糜粥養胃。
臨床可用三藥各二至三錢，將大棗增至一斤，煮至爛熟去皮、核，後放三藥，煎煮片刻，去滓服湯，可治療肝硬化腹水，對於胸水尤其有效。
14病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。
【大青龍湯】
麻黃（去節）六兩，桂枝（去皮）二兩，甘草（炙）二兩，杏仁（去皮尖）四十個，生薑（切）三兩，大棗十二枚，石膏（碎）如雞子大。
右七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗，汗多者，溫粉粉之。
【小青龍湯】
麻黃（去節）三兩，芍藥三兩，五味子半升，幹薑三兩，甘草（炙）三兩，細辛三兩，桂枝（去皮）三兩，半夏（洗）半升。
右八味，以水一鬥，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。
講解：水飲流於四肢，應汗出而不汗出，名為溢飲，當發其汗，大青龍湯，小青龍湯皆可發汗，利水氣，但前者見不汗出而煩躁，或口舌幹，惡寒重，脈浮緊；後者口舌不幹，不渴，而咳嗽、喘息症狀偏重。臨床以前者多見，故將其置於前，雲其主之，後者亦主之。
15膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，麵色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日複發，複與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。
【木防己湯】
木防己三兩，石膏（雞子大）十二枚，桂枝二兩，人參四兩。
右四味，以水六升，煮取二升，分溫再服。
【木防己去石膏加茯苓芒硝湯】
木防己二兩，桂枝二兩，人參四兩，芒硝三合，茯苓四兩。
右五味，以水六升，煮取二升，去滓，內芒硝，再微煎，分溫再服，微利則愈。
講解：胃中停水，向上衝逆於膈，故曰“膈間支飲”，水向上壓迫膈肌則滿，涉及於肺則喘，胃虛水停則心下痞結堅硬，內有水飲現於麵色常見黑褐，脈沉為有水，緊主水飲結實，得病數十天，吐下皆不愈，木防己湯主之。服藥後，病偏虛者即愈，偏實者雖當時見效，但三日後當複發，再服木防己湯則無效，應服木防己去石膏加茯苓芒硝湯加強祛水祛實作用。