第24章水氣病脈證並治第十四(1)
論七首脈證五條方八首
1師曰：病有風水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗。風水，其脈自浮，外證骨節疼痛，惡風；皮水，其脈亦浮，外證跗腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發其汗；正水，其脈沉遲，外證自喘；石水，其脈自沉，外證腹滿不喘；黃汗，其脈沉遲，身發熱，胸滿，四肢頭麵腫，久不愈，必致癰膿。
講解：水氣病分有五類：風水、皮水、正水、石水、黃汗。脈浮、惡風、骨節疼痛皆是表證之象，故既有水腫，又有外感者稱為風水。皮水脈浮，但不惡風可知非有表證未解，為水氣在於皮間之故，其特點是腳腫，按之沒指，其腹中空如鼓為無裏實，不渴為無裏熱，可發其汗以解皮間水氣，發汗亦指風水治法而言。水正當於心下胃中，名正水，裏有寒水，則脈沉遲，向上壓迫膈肌則喘。石水亦在裏，脈自沉，部位在下故腹滿，不及於肺則不喘。裏有水氣，外有表虛則發黃汗，有水則脈沉遲，四肢頭麵腫，水鬱於裏則發熱，表虛則雖汗出而表不解，據後文所述，黃汗多見氣上攻衝則為胸滿，若久不愈，津傷熱盛則致癰膿。
2脈浮而洪，浮則為風，洪則為氣。風氣相搏，風強則為隱疹，身體為癢，癢為泄風，久為痂癩，氣強則為水，難以俯仰。風氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈，惡風則虛，此為風水；不惡風者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此為黃汗。
講解：本條論述風水為病。脈浮洪，浮為外感風邪之應，洪為水氣之應，風邪與水氣相搏，若風邪勝則發隱疹，靜時隱藏，搔之起疹，疹起而身癢，古人稱為“泄風”，身癢搔抓破潰，久成痂癩，類似於現代所言“蕁麻疹”。若津液停滯則化為支飲，咳逆上氣，令人難以俯仰。風邪與水氣相當，身體腫甚而表虛惡風則為風水，當發汗解之，不惡風而小便通利，其口多涎，乃寒飲在上焦，為黃汗，本處僅以是否惡風鑒別風水與黃汗，因後文仍將提及，在此對黃汗解釋較略。
3寸口脈沉滑者，中有水氣，麵目腫大，有熱，名曰風水。視人之目窠上微擁，如蠶新臥起狀，其頸脈動，時時咳，按其手足上，陷而不起者，風水。
講解：本條論述誘發風水的原因及風水外證。脈沉滑為裏有水飲，而致麵目腫大；複感外邪而身熱，外邪誘發水氣為病，發為風水。風水症見：眼眶上壅腫如蠶新臥起狀，手足按之陷而不起，皆因於水，而頸脈跳動，時時咳嗽，則因表證。風水外症多種多樣，本條所述僅是一種，但總的病機是既有外感，又有水氣。
4太陽病，脈浮而緊，法當骨節疼痛，反不疼，身體反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此為風水。惡寒者，此為極虛，發汗得之。渴而不惡寒者，此為皮水，身腫而冷，狀如周痹。胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此為黃汗。痛在骨節，咳而喘，不渴者，此為脾脹，其狀如腫，發汗即愈。然諸病此者，渴而下利，小便數者，皆不可發汗。
講解：太陽傷寒脈浮緊，當骨節疼痛，但裏有水氣則反不疼而身酸沉、不渴，亦是風水，與《傷寒論》第39條大青龍湯證相似，汗出則愈。風水當惡寒不甚，但發汗太過，表虛嚴重則惡寒亦重。若無表證而不惡寒者，為皮水，但因其口渴故不可發汗，水性寒則身腫而冷，全身為寒飲所痹阻，狀如周痹。
胸中脹滿憋悶，入夜煩躁而不能食為黃汗。骨節疼痛，喘咳不渴者，據後文應改“脾脹”為“肺脹”，肺脹之病多見眼睛微腫，並非一身洪腫，故稱“如腫”，汗之可愈。
但水氣為病，若見口渴或下利，或小便頻數，皆有津傷之慮，不可發汗，此為本條要點，應予以重視。
5裏水者，一身麵目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術湯主之（方見下）。
講解：裏水為因小便不利而發之於裏的水氣病。裏有水則脈沉、身腫，水鬱於裏而生熱，則腫中帶黃。若小便頻數，水有出路，則不病裏水，但其傷津可致口渴。裏水當以越婢加術湯主之，臨床本方用於腎炎腹水療效極佳。裏水但言其病因，非於五種水氣病中又出一病，後世有將其改為皮水者，不當。
6趺陽脈當伏，今反緊，本自有寒，疝瘕腹中痛，醫反下之，下之即胸滿短氣；趺陽脈當伏，今反數，本自有熱，消穀，小便數，今反不利，此欲作水。
講解：裏有水，胃氣常虛衰，則趺陽脈當沉伏，若趺陽脈緊，是因為除水氣外，本有積寒、疝氣、癥瘕而腹痛，醫者誤下，寒水上攻則胸滿、短氣。若趺陽脈數，為有熱，熱則消穀，小便頻數，但此時小便不利而致熱不得泄，當利其小便，否則日久欲作水氣病。
7寸口脈浮而遲，浮脈則熱，遲脈則潛，熱潛相搏，名曰沉；趺陽脈浮而數，浮脈即熱，數脈即止，熱止相搏，名曰伏；沉伏相搏，名曰水；沉則絡脈虛，伏則小便難，虛難相搏，水走皮膚，即為水矣。
講解：寸口脈浮而遲，浮為有熱，遲為血虛津不足，浮遲相搏結，熱傷津血，使津血愈虛，即沉，此沉非言脈由浮轉沉，乃指津液血液虛衰之意。趺陽脈浮而數，浮為有熱，數為小便不利而停水，二者相合，名曰伏。絡脈中津液空虛，加之小便不利，裏有停水，水湊於絡脈之虛，走於皮膚，發為皮水。本條所講脈證混亂，當前後互看，恐非仲景原意。
8寸口脈弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，水不沾流，走於腸間。
講解：本條言營衛不利於外而致水氣病。飲食入胃，化生精氣，入於血管中，化而色赤者為血，營為其用；出於血管者為氣，衛為其用。若營衛不利，使精氣不變為津液而走於腸間，則化為水，但其脈未必一定為傷寒弦緊之脈。以水浸之謂之沾，運行不息謂之流，水不沾流，即水液代謝失其濡潤、流動之常。
9少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難。
講解：少陰為腎脈，緊則腰痛，沉則水道不通下焦水停不行，小便不利，而為水氣病。
10脈得諸沉，當責有水，身體腫重。水病脈出者死。
講解：裏有水飲則脈沉，組織水分過多則身體沉重而腫，真正裏水之病若脈浮，為正不勝邪，當死。
11夫水病人，目下有臥蠶，麵目鮮澤，脈伏，其人消渴，病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。
講解：裏水概括石水、正水，本條言裏水可下者。水氣病者當瞼腫而色鮮澤，脈沉伏，水停於內，津氣不布則消渴，水積於腸間則腹部脹大，小便不利，脈沉伏近乎絕跡不出者，為水氣病危重之候，非下水而無他法，可下之。
12問曰：病下利後，渴飲水，小便不利，腹滿因腫者，何也？答曰：此法當病水，若小便自利及汗出者，自當愈。
講解：病下利之後，津液喪失，胃氣未複，病人渴欲飲水，可稍稍與之，若多飲胃難消水，且小便不利，水無所出，則病水氣而腹滿身腫，當利其小便或發其汗，使水可外泄則愈。本條示人在治療水氣病中，切要顧護胃氣，胃氣一敗，其病難治。
13心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫；肝水者，其腹大，不能自轉側，脅下腹痛，時時津液微生，小便續通；肺水者，其身腫，小便難，時時鴨溏；脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難；腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，麵反瘦。
講解：心水，組織中水分過多則身重，水氣自下而上壓迫膈肌則少氣、不得臥，心為陽髒，心火被水困而煩躁，心火不得下交而陰腫。肝水，脅下肝區疼痛，裏有腹水則腹大不能轉側，水不在胃，故津液可生，但肝病影響脾胃，故僅是“微生”而已，水不在腎，故小便通利，此處形容類似肝硬化腹水症狀。肺水，古人認為肺合皮毛而主氣，通調水道，下輸**，為水之上源，因肺而致水氣病，皮膚當腫，小便不利，水穀不別，走於大腸則時時溏泄如鴨溏。脾水，脾主腹則腹大，脾主四肢則四肢沉重，脾胃氣虛則津液不生，裏有水飲則少氣、小便難。腎水，臍下為腎所主則臍腫腹大，腰為腎之府則腰痛，腎主水司二便則不得小便，寒飲在下，水不得出，滲透於外如牛鼻上汗，水在下焦則足冷，麵不腫反瘦。
14師曰：諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。
講解：本條言水氣病治療總則。各種水氣病，其腫在下，水有下趨之勢應利其小便，其腫在於腰上，水有外出之機，應發其汗。非獨水病，各種疾病，都應把握因勢利導之原則。
15師曰：寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏。趺陽脈伏，水穀不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫。少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通，經為血，血不利則為水，名曰血分。
講解：寸口脈沉遲，沉為有水，遲為有寒，為寒水相搏於裏，其胃當虛，故趺陽脈伏，胃氣虛則水穀不化，津血枯竭，絡脈空虛，裏之寒飲湊其虛而致身腫，脾氣虛不能運水則便溏。十二經脈，受氣於胃，胃為十二經之海，胃虛則少陽脈微，少陰脈細，皆是不足之象，此少陽指手少陽三焦經，三焦不利決瀆失司，而少陰腎虛，水道不通則小便不利、經水不通，經水滯留不通，變為瘀血，瘀血又可影響水液代謝而為水氣病，此病之因在於瘀血，男女皆可發生，名曰血分。臨床肝硬化腹水常挾瘀血而生。