第24章水氣病脈證並治第十四(2)
16問曰：病者苦水，麵目身體四肢皆腫，小便不利，脈之不言水，反言胸中痛，氣上衝咽，狀如炙肉，當微咳喘。審如師言，其脈何類？師曰：寸口沉而緊，沉為水，緊為寒，沉緊相搏，結在關元，始時當微，年盛不覺，陽衰之後，營衛相幹，陽損陰盛，結寒微動，腎氣上衝，喉咽塞噎，脅下急痛。醫以為留飲而大下之，氣擊不去，其病不除。後重吐之，胃家虛煩，咽燥欲飲水，小便不利，水穀不化，麵目手足浮腫。又以葶藶丸下水，當時如小差，食飲過度，腫複如前，胸脅苦痛，象若奔豚，其水揚溢，則浮咳喘逆。當先攻擊衝氣，令止，乃治咳，咳止，其喘自差。先治新病，病當在後。
講解：寸口脈沉緊，沉為水，緊為寒，寒水結在關元，開始時輕微，加之年輕氣盛故不察覺。待年事稍長，營衛不諧陽衰陰進，則寒結擾動，發病類似奔豚：氣上衝胸，胸中疼痛，脅下急痛，喉咽塞噎如有炙肉阻結，醫者誤以為裏有留飲而大下之，下後氣衝不減，複誤吐而重傷津液，津傷則虛，胃燥則煩，咽幹欲飲水，胃虛而裏有寒飲，則小便不利，水穀不生，麵目手足俱腫。醫者又以葶藶丸即葶藶大棗瀉肺湯為丸下其水氣，當時稍有緩解，但胃氣過虛，飲食過度則腫複如前，氣上攻衝則胸脅苦滿，狀若奔豚，水與氣同上則麵目浮腫，咳喘氣逆，此時當治其氣上衝，再治其咳喘，最後治結在關元之寒飲，以先治新病，後治宿疾。本節文字冗長，四六文體，非仲景之風。
17風水，脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之。腹痛者加芍藥。
【防己黃芪湯】
防己一兩，黃芪一兩一分，白術三分，甘草（炙）半兩。
右剉，每服五錢匕，生薑四片，棗一枚，水盞半，煎取八分，去滓，溫服，良久再服。
講解：本條“腹痛者加芍藥”恐為後人加入，當去。汗出惡風為表虛不固，身重為多濕。與水多之腫有別，脈浮為濕邪在表，治以實表為法，防己黃芪湯主之。
本方為桂枝湯去桂枝、芍藥，加防己、黃芪、白術而成。無表邪則去桂，津液未傷則去芍藥，黃芪、甘草、生薑、大棗四藥相伍，補中健胃而外以實表，另以白術、防己祛水。本條雖以症狀相似而言風水，但據方義而言，並非發汗之劑，屬皮水之列。
18風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之。
【越婢湯】
麻黃六兩，石膏半斤，生薑三兩，大棗十五枚，甘草二兩。
右五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。惡風者加附子一枚，炮。風水加術四兩。（《古今錄驗》）
講解：風水，除有一身俱腫之水氣，脈浮惡風之表證，尚有裏熱迫汗連續外出，但又非陽明之蒸蒸發熱、濈然汗出，不渴為風水可汗之征，故與越婢湯解表利水而清裏熱，方後加減為後人添入。
19皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。
【防己茯苓湯】
防己三兩，黃芪三兩，桂枝三兩，茯苓六兩，甘草二兩。
右五味，以水六升，煮取二升，分溫三服。
講解：皮水，水在皮膚中，故四肢腫，若四肢微微動搖，為水氣相擊上衝之象，防己茯苓湯主之。
方中桂枝、甘草平衝，大量茯苓祛水，三者相伍，可以治療四肢瞤動，防己、茯苓利水，黃芪實其絡脈之虛，既可逐水外出，又可防其病複。
20裏水，越婢加術湯主之；甘草麻黃湯亦主之。
【越婢加術湯】
（方見上，於內加白術四兩，又見腳氣中）
【甘草麻黃湯】
甘草二兩，麻黃四兩。
右二味，以水五升，先煮麻黃，去上沫，內甘草，煮取三升，溫服一升，重覆汗出，不汗，再服，慎風寒。
講解：裏水，為由小便不利而引起之水氣病，當利其小便，越婢加術湯主之，前文已經論述，但甘草麻黃湯似非治裏水之劑，裏水不利小便，僅發其汗，非其治也。此方或可用於無汗而喘，其症急迫之風水為病。
21水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風；無水虛脹者為氣；水發其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯；浮者宜杏子湯。
【麻黃附子湯】
麻黃三兩，甘草二兩，附子（炮）一枚。
右三味，以水七升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取二升半，溫服八分，日三服。
【杏子湯】（未見，恐是麻黃杏仁甘草石膏湯）
講解：水氣病，脈沉小，即脈微細，屬少陰病，若脈浮則是太陽病，二者皆屬表，均可發為風水，發汗則愈。但僅是虛脹，內無水飲，外無水證者為氣病，不可發汗。可發汗者，少陰脈沉者，宜麻黃附子湯；太陽脈浮者，宜杏子湯。杏子湯後世有人認為即麻杏石甘湯，有人認為是甘草麻黃湯加杏子，但均屬臆測，而無實據，根據《傷寒論》第39條既言水氣為病，又與少陰證相鑒別，且方證相配合理，方中又有杏仁，恐當是大青龍湯。
22厥而皮水者，蒲灰散主之（方見消渴中）。
講解：厥者為血少，再發皮水，不可發汗，隻可利其小便，蒲灰散主之，觀方藥組成，其證當有熱象。
23問曰：黃汗之為病，身體腫（一作重），發熱汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉，何從得為之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜芪芍桂酒湯主之。
【黃芪芍桂苦酒湯】
黃芪五兩，芍藥三兩，桂枝三兩。
右三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，溫服一升，當心煩，服至六七日乃解。若心煩不止者，以苦酒阻故也（一方用美酒醴代苦酒）。
講解：黃汗病，身腫、發熱、汗出而渴，狀似風水，但汗出色黃，脈沉，為二者不同。汗出入水為黃汗發病原因之一，並非所有黃汗病皆由此來。黃汗病，喪失大量體液以致渴，不可再發其汗，芪芍桂酒湯主之。
方中黃芪補虛，桂枝、芍藥和其營衛，苦酒即醋味酸收斂，杜其汗出。服後突然汗止，而心煩，服至六七日可除。
24黃汗之病，兩脛自冷；假令發熱，此屬曆節。食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也。若汗出已，反發熱者，久久其身必甲錯。發熱不止者，必生惡瘡。若身重，汗出已輒輕者，久久必身。即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之。
【桂枝加黃芪湯】
桂枝三兩，芍藥三兩，甘草二兩，生薑三兩，大棗十二枚，黃芪二兩。
右六味，以水八升，煮取三升，溫服一升，須臾飲熱稀粥一升餘，以助藥力，溫覆取微汗；若不汗，更服。
講解：黃汗與曆節之區別在於兩脛冷熱，黃汗為水氣病，水寒就下，兩脛發冷；曆節亦汗出色黃，但其為溫熱病，兩脛當熱。黃汗有三大主症：汗出、發熱、身腫痛，以下詳論之。飯後汗出，入夜盜汗，非有熱，為虛勞所致，汗出已，當熱去身涼，若反而發熱說明精氣外泄，邪留於裏，正不勝邪，久之傷及血脈，始則瘀血，肌膚甲錯，甚則蝕肉腐肌，生為惡瘡。若停濕停水而身重，汗出水氣隨之外泄則身體輕快，黃汗衝氣挾水上攻，則身瞤動，胸中痛，水隨氣上衝則上有汗，下無汗，水氣不衝之時，稽留腰間則腰髖無力而疼痛，水氣於皮中如有蟲爬行，甚者水飲衝氣影響胃氣則不能食，有水則身重，在表營衛不和則身疼。水困於裏則煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯為其正治。
方中桂枝解表去熱，黃芪補其表虛，以治黃汗。曾治一女性患者，西醫診為肝硬化，其麵黧黑，腰部疼痛行走困難。屢服治肝方藥罔效，雖無黃疸，但偶然發現其衣領沾有黃汗，遂與桂枝加黃芪湯，很快康複。黃汗一病，臨床少見，但確實存在，至於其終屬何病，病因如何，其黃由何而來，尚未可知，有待後人探討。
25師曰：寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷；手足逆冷則營衛不利；營衛不利，則腹滿腸鳴相逐，氣轉**，榮衛俱勞；陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼；陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁；陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散；實則失氣，虛則遺尿，名曰氣分。氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。
【桂薑草棗黃辛附子湯】
桂枝三兩，生薑三兩，甘草二兩，大棗十二枚，麻黃二兩，細辛二兩，附子（炮）一枚。
右七味，以水七升，煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取二升，分溫三服，當汗出，如蟲行皮中，即愈。
講解：寸口脈遲澀，遲為有寒，澀者血不足，趺陽脈微而遲，微為胃氣虛，遲者為寒，合觀寸口脈與趺陽脈為“寒氣不足”之象：寒為有寒，氣為胃氣不足，不足指血不足。寒氣不足，血不及四末則手足逆冷，營衛被寒所凝滯則不利，營衛不利，津液內停而為水，寒水相逐症見腹脹、腸鳴、氣於腹部轉動，終致營衛勞傷虛竭。衛氣不行則身冷，血液凝滯則身體疼痛，即是表證，陽前通，陰失陽則惡寒，陰前通，陽失陰則麻痹不仁，此處陰陽即指榮衛，必須陰陽相得，互相配合，使寒水之氣得以消散而不凝滯，人體正氣正常運行而無痹阻，本句即言治法，與桂枝去芍藥加麻辛附子湯對應。實者矢氣，虛者遺溺，皆營衛不利，寒水在裏所致，名曰氣分，與血分相對。其治法既需麻黃附子細辛湯通陽解表，又需以桂枝湯調和營衛，安中養液，因其胃虛，故去寒性之芍藥。本方應緊接於“名曰氣分”之後，“氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作”一句為衍文，屬後文枳術湯證，當去之。
26心下堅大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之。
【枳術湯】
枳實七枚，白術二兩。
右二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟，即當散也。
講解：心下堅大如盤，即胃中停水，旋盤為旋製涼粉時所用器具，周邊棱角明顯，胃中停水而外觀邊棱明顯如旋盤，為水飲所致，枳術湯主之。
方中白術利水，枳實行其氣使水隨氣下。臨**僅是水飲為病，不會邊如旋盤，當內有癥結，如肝硬化，才可致此。
附方
【《外台》防己黃芪湯】
治風水，脈浮為在表，其人或頭汗出，表無他病，病者但下重，從腰以上為和，腰以下當腫及陰，難以屈伸（方見風濕中）。
講解：本條形似風水，但實為皮水。二者脈皆浮，皆有水，區別在於有無表證，本條言但頭汗出，表無他病，即知非風水之病。水性就下則下重，腰以下自前陰至腿腫甚，難以屈伸。