第26章驚悸吐衄下血胸滿瘀

血病脈證並治第十六

脈證十二條方五首

一、驚悸

1寸口脈動而弱，動即為驚，弱則為悸。

講解：本條言驚悸之脈。驚則氣亂，氣亂則脈跳突動不穩，非獨脈動，胸腹亦動，弱脈主血不足，血不足以養心則心悸不安。

二、衄

1師曰：夫脈浮，目睛暈黃，衄未止；暈黃去，目睛慧了，知衄今止。

講解：尺脈浮為裏有熱，黑睛周圍發黃為瘀血之候，裏既有熱，又複有瘀，瘀熱還在，則衄血未止，若黃暈去，目睛光潔，可知衄血已止。

2又曰：從春至夏，衄者太陽，從秋至冬，衄者陽明。

講解：本條恐非仲景原文，可作參考，臨床尚未見此規律。

3衄家不可汗，汗出必額上陷，脈緊急，直視不能眴，不得眠。

講解：本條於《傷寒論》中已有論述。衄家為久失血之人，奪血者無汗，不可發汗，若強發其汗，奪其津液，血液更虛，鼻衄血虛於上則額上痿陷，脈失濡潤則緊急，目係失於滋潤而不能轉動，心失血養則不得眠。

4病人麵無血色，無寒熱，脈沉弦者，衄；浮弱，手按之絕者，下血；煩咳者，必吐血。

講解：本條言衄血、下血、吐血脈應之不同。麵無血色，而無外感為失血之征，脈弦中空如按鼓皮，沉弦為虛勞之脈，可為衄血。脈浮弱手按之中空即芤脈，主大失血，可為下血，其量必大。煩咳為肺病，而吐血與肺關係最密，此處吐血，當為咳血之後吐出之意。此三種脈應，皆是根據麵無血色、無寒熱外證而言。

5夫吐血，咳逆上氣，其脈數而有熱，不得臥者，死。

講解：咳逆上氣而咳吐鮮血，脈應不足，若脈數為肺中熱盛，正不勝邪則不得臥，正虛邪盛者死。

6夫酒客咳者，必致吐血，此因極飲過度所致也。

講解：嗜酒傷肺，肺傷則咳血，因其飲酒太過所致。

7寸口脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，寒虛相擊，此名曰革，婦人則半產漏下，男子則亡血。亡血不可發其表，汗出則寒栗而振。

講解：本條已詳述於虛勞篇中，此不贅述。因本篇非論虛勞而專論亡血，故去“失精”二字，亡血者不可發汗，發汗再奪津液，使人虛極，轉為陰寒證，汗出寒栗而振。

8病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。

講解：本條言瘀血證見。瘀血痹阻胸陽則胸滿，唇舌為人體血華顯現之處，血不榮於唇則唇痿，瘀血在裏，外見舌上瘀青。口幹舌燥為有熱，熱則當渴欲飲水，若血分有熱，熱蒸精血，則雖渴而僅欲漱水不欲咽下。無外邪則無寒熱，脈微主津虛，大者有外無內即芤脈，微大之脈為瘀血造成。血不足，氣行滯塞則脈來遲緩。腹不滿，但內有瘀血，患者自覺腹中急結脹滿，當下瘀血則愈。

9病者如熱狀，煩滿，口幹燥而渴，其脈反無熱，此為陰狀(伏)，是瘀血也，當下之。

講解：本條承接上條言瘀血。如熱、煩滿、口燥而渴為裏熱之征，但脈未見滑數之熱象，為熱伏於陰血之中，而為瘀血證，當下之，瘀除熱退。

10火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。

【桂枝救逆湯】

桂枝（去皮）三兩，甘草（炙）二兩，生薑三兩，牡蠣（熬）五兩，龍骨四兩，大棗十二枚，蜀漆（洗去腥）三兩。

右為末，以水一鬥二升，先煮蜀漆，減二升，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。

講解：火邪，見於《傷寒論》第114條“太陽病，以火熏之，不得汗，其人必燥，到經不解，必清血，名為火邪”，太陽病當以汗解，若火熏取汗卻不得汗，其人必驚悸躁擾，熱傷血絡而外越則清血。其治療當以桂枝湯解肌發汗，氣衝甚而去芍藥之斂，加入蜀漆、牡蠣、龍骨祛飲治驚，本條亦當與《傷寒論》第112條桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證相參。

11心下悸者，半夏麻黃丸主之。

【半夏麻黃丸】

半夏、麻黃等分。

右二味，末之，煉蜜和丸小豆大，飲服三丸，日三服。

講解：心下悸可由於多種原因，此條論由水飲所致者。心下有水氣，微者短氣，甚則悸，當去其水飲，半夏麻黃丸主之。方中半夏下氣祛水，麻黃散寒祛水，為丸服用，不致發汗。心悸一症，炙甘草湯證、桂枝甘草湯證、苓桂術甘湯證等均可出現，本條方證僅舉一例。

12吐血不止者，柏葉湯主之。

【柏葉湯】

柏葉、幹薑各三兩，艾三把。

右三味，以水五升，取馬通汁一升，合煮取一升，分溫再服。

講解：吐血，以他法治療仍大吐血不止，極易發生虛脫，乃至死亡，當以柏葉湯止血。方中柏葉、幹薑、艾葉均可止血，再加馬糞浸水取汁煎煮，北京曾有一中醫即以馬通汁治療吐血重證無數，若依《千金》治療“內崩吐血”而加阿膠則更效，因本病為虛寒證，故可以加阿膠，但不能加寒性之生地。

13下血，先便後血，此遠血也，黃土湯主之。

【黃土湯】（亦主吐血衄血）

甘草、幹地黃、白術、附子（炮）、阿膠、黃芩各三兩，灶中黃土半斤。

右七味，以水八升，煮取三升，分溫二服。

講解：下血即便血，先解下大便而後見出血，非痔瘡出血之近血，為內髒出血名之“遠血”，黃土湯主之。方中灶心黃土為收斂性的止血止嘔藥，臨床可用60～100克先煮，澄清取汁，再煎餘藥。阿膠伍地黃，增強止血之力，甘草、白術調中和胃，黃芩清出血後之煩熱以治其標，附子亢進血管機能，使之恢複收攝之功。以方測證，當屬陰寒，而與後文芎歸膠艾湯相對，二者僅是陰陽相對，而止血作用相同。

14下血，先血後便，此近血也，赤小豆當歸散主之（方見狐惑中）。

講解：近血，即指痔瘡出血，先出血後解大便，故以赤小豆祛濕熱治其本，當歸和血止血治其標。

15心氣不足，吐血，衄血，瀉心湯主之。

【瀉心湯】（亦治霍亂）

大黃二兩，黃連一兩，黃芩一兩。

右三味，以水三升，煮取一升，頓服之。

講解：“心氣不足”，非為虛寒，於《千金方》中改為“心氣不定”，即指心悸煩躁而言，血充於上則心悸、顏麵潮紅、吐血、衄血，為上焦熱盛之象，瀉心湯主之。方中大黃先以水衝泡，以浸泡之水再煮芩、連，不致大瀉。本方臨床可以治療下血、高血壓等，尤以小兒鼻衄療效最佳。

本篇至此結束，但未言瘀血證之治療，可從《傷寒論》及本書前後抵當湯、桃核承氣湯、大黃蟲丸、鱉甲煎丸、大黃牡丹皮湯、當歸芍藥散、溫經湯、下瘀血湯、桂枝茯苓丸等方中辨證選用。用藥方麵，不僅是桃仁、丹皮、水蛭、虻蟲、當歸、川芎、生地黃等等一般認為補血的藥物，均是祛瘀藥，如“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”，婦人易有瘀血，方中所用即平時說之補血藥，因其可以起強壯作用，故可以祛瘀，《神農本草經》言生地“解血痹”，性寒解血分之熱，即祛瘀血。臨**病人虛而有瘀血，則不可一味攻破，須選用強壯祛瘀藥：有熱者，用生地黃一類；有寒者，用當歸、川芎一類。病人不虛，則不必使用強壯性祛瘀藥，選用水蛭、虻蟲、蟲、桃仁、丹皮等即可。