第27章嘔吐噦下利病脈(1)
證並治第十七
論一首脈證二十七條方二十三首
一、嘔吐噦
1夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈。
講解：本段與《傷寒論》厥陰篇第376條大致相同，可見《傷寒論》亦論雜病治療。嘔家裏有癰膿，生理機能上借嘔吐之良能將膿排出，故嘔吐物中夾有膿液，此時不可止嘔，待膿液排淨嘔吐自止。若止嘔，膿液不得順利排出，則需以藥力排膿，常用的排膿方劑列於腸癰篇中，如排膿散、排膿湯，及大黃牡丹皮湯，藥物可選冬瓜子、桔梗、貝母、薏苡仁等排膿，至腸癰篇再詳細論述。
2先嘔卻渴者，此為欲解；先渴卻嘔者，為水停心下，此屬飲家；嘔家本渴，今反不渴者，以心下有支飲故也，此屬支飲。
講解：胃中有水飲，則嘔，嘔之後，飲去胃中幹，人覺口渴而嘔止，故為欲解。若始覺口渴，渴欲飲水，達到一定程度，胃弱不能消水，水積胃中，停於心下，人即嘔逆，此屬痰飲為病。一般治嘔，常用降逆、祛水之法，即祛胃中停水，但嘔之原因甚多，後文還將提及，不可見嘔便用止法。
凡胃中有水飲之嘔，水飲吐盡，人當口渴，今心下支飲，自下至上，隨吐隨聚，而反不渴。本段與前文所講先服苓甘五味薑辛夏仁湯之熱藥，本當口渴，今反不渴，為有支飲，意義相同，故本書應前後互看為宜。
3問曰：病人脈數，數為熱，當消穀引食，而反吐者，何也？師曰：以發其汗，令陽微膈氣虛，脈乃數，數為客熱，不能消穀，胃中虛冷故也。脈弦者虛也，胃氣無餘，朝食暮吐，變為胃反。寒在於上，醫反下之，今脈反弦，故名曰虛。
講解：本條設問說明胃中虛寒而致嘔吐者。病人脈數，數為有熱，熱則消穀嗜食，但病人於表證階段發汗太過，大汗淋漓，而表證不解，此處脈數，主邪熱未清，為表邪客熱，此熱不能消穀。汗來源於胃氣，胃消化水穀之後，變成精氣，出則為汗，若汗出太過，喪失津液，津液主源還在胸膈胃部，故言“膈氣虛”，即胃氣虛，胃虛則水飲乘機而入，水飲性寒，而使胃中虛冷，飲聚於胃，則發嘔吐。
虛寒在胃，不能消穀，不欲食而吐，醫者誤以為裏有宿食，而反下之，以致胃氣衰敗無餘，脈弦大中空，而早上所食之物於傍晚吐出，變為胃反，胃反相當於現代所言嚴重的胃下垂，胃筋弛縱，故而下垂，運化失司，所食停於胃中，停到一定程度則吐，此為胃反。輕者幾日一吐，甚者朝食暮吐，暮食朝吐。
4寸口脈微而數，微則無氣，無氣則榮虛，榮虛則血不足，血不足則胸中冷。
講解：脈微則無氣者，謂脈微無精氣也。精氣者榮衛之本，故無氣則榮氣自虛，榮虛則血不足，血不足則無以煦養胸中，故胸中冷也。
5趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿穀不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治。
講解：趺陽脈以候脾胃，浮而中空主虛，澀為損傷不及之脈，脾傷則不能運化水濕，不能消化飲食，謂之“不磨”，脾不能消化飲食，宿食不化，停食胃中，則早晨所食晚上要吐，晚上所食早晨吐，即宿穀不化，脾胃俱虛，名曰胃反。胃反為虛，脈應不及，若脈緊澀，緊主邪盛，澀主津血不足，合則邪盛正虛，其病難治，非獨胃反，任何病都是這樣。
6病人欲吐者，不可下之。
講解：此處僅是欲吐，並非真吐，即欲吐，吐之為快，卻不得吐，如前文所講瓜蒂散“溫溫欲吐，複不能吐”，病有上越之機，應順勢利導，催吐即可，萬不可下。
至此，對於吐，在原則上講了很多，發作原因也略提了一下，有水飲、胃虛寒，也有胃反脾胃俱虛這一類；用方治療上，提出幾個要點：一是有癰膿，不可止嘔，但需排膿，膿盡嘔自止；二是假設這個病人欲吐而不得吐者，不可止嘔，應順其勢而吐之。
7噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之即愈。
講解：自本條始論噦，噦與幹嘔十分相近，有聲無物，謂之幹嘔，幹嘔其聲連連不斷者，古人謂之噦，又稱幹噦。噦大都以虛證為多，但亦有實證，本條所講即是實證。噦而腹部實滿拒按，當詢問其二便狀況，大便不利，腹滿拒按的，小便不利，脹滿便在少腹了，利其二便則愈。此處噦未詳論，因其已在《傷寒論》中論及。
8嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之。
【吳茱萸湯】
吳茱萸一升，人參三兩，生薑六兩，大棗十二枚。
右四味，以水五升，煮取三升，溫服七合，日三服。
講解：胃虛，水停於胃，挾氣上衝，故嘔而上腹較滿，甚則胸滿，但胸滿隻是偶爾出現。
方中吳茱萸治水氣上衝，有止嘔、鎮痛的作用，配伍大量生薑，加強其止嘔作用，以治其標，人參、大棗補胃之虛，恢複胃氣，以治其本，本方臨床常用。
9幹嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之（方見上）。
講解：胃中停水，水氣上衝，吐涎沫是一個症狀，還可見到頭暈、頭痛、惡心欲吐等，但以頭暈最為多見，臨**美尼爾氏綜合征多見吳茱萸湯證。
本方治療頭痛、頭暈、吐涎沫、胃疼，隻要見嘔惡，證屬虛寒者，一般都可應用，療效顯著。方中吳茱萸性溫，利於虛寒，不利濕熱。臨**考慮患者有熱，尤其是實熱證者，吳茱萸當慎用。
10嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。
【半夏瀉心湯】
半夏（洗）半升，黃芩三兩，幹薑三兩，人參三兩，黃連一兩，大棗十二枚，甘草（炙）三兩。
右七味，以水一鬥，煮取六升，去滓再煮，取三升，溫服一升，日三服。
講解：水氣在胃則嘔，在腸中則腸鳴，心下痞在半夏瀉心湯裏有兩層關係，一方麵胃氣虛弱，心下痞硬，為人參證；另一方麵水飲內結，痞結化熱，為瀉心湯證，而半夏瀉心湯兼而有之。
本方寒熱並用，以半夏、幹薑祛飲，人參、甘草、大棗補胃之虛，黃芩、黃連解煩、解痞。此病臨床常常兼有煩躁、下利，但苦藥當中，惟黃芩、黃連、黃柏苦燥，能祛水、解煩、止利，故仍可用半夏瀉心湯。甘草此處用三兩，多可至四至六兩，變為甘草瀉心湯，加大量生薑，即為生薑瀉心湯，治療作用相似，都可以治嘔而心下痞，或兼下利，當與《傷寒論》對照思考。
本方藥物寒熱並用，既有黃芩、黃連之苦寒，又有幹薑、半夏之辛溫，因其證並非單純虛寒，或是單純實熱，乃是寒熱錯雜為病。
11幹嘔而利者，黃芩加半夏生薑湯主之。
【黃芩加半夏生薑湯】
黃芩三兩，甘草（炙）二兩，芍藥二兩，半夏半升，生薑三兩，大棗十二枚。
右六味，以水一鬥，煮取三升，去滓，溫服一升，日再，夜一服。
講解：《傷寒論》中黃芩湯用治太陽少陽合病之下利，即三陽合病，故本條還可見到太陽病表邪未解之發熱、頭疼，亦可見到病及少陽之口苦、咽幹，其利當是熱利。
方中黃芩解熱，芍藥解熱治腹痛，同時兼有嘔者，加半夏、生薑下氣祛水以止嘔。
12諸嘔吐，穀不得下者，小半夏湯主之（方見痰飲中）。
講解：胃有停水，水穀不得消化下行，所食之物常被吐出，小半夏湯主之。
方中半夏、生薑兩味藥皆可祛水、止嘔，專治水飲所致之嘔。半夏下氣祛水，生薑降逆止嘔、散寒祛水。小半夏湯單獨用的機會較少，一般臨**都與其他方劑同用，如黃芩加半夏生薑湯、小柴胡湯中均有小半夏湯，故能治嘔。
13嘔吐而病在膈上，後思水者解，急與之。思水者，豬苓散主之。
【豬苓散】
豬苓、茯苓、白術各等分。
右三味，作為散，飲服方寸匕，日三服。
講解：本條言飲家致嘔之治療。水本在膈下胃中，向上衝逆，嘔則上於膈，嘔吐之後，停水已去，胃中幹，口渴欲飲水，則嘔將止，此時趕緊給病人水喝，但應注意“稍稍與飲之，以和其胃”即可。雖然急與之飲，但並不解渴，反複索水欲飲，此時胃尚虛弱，不能受盛，多飲仍吐，豬苓散主之。
方中豬苓、茯苓、白術，盡是利尿祛水之品，而以豬苓為君，利水之中還可以解渴，裏水一去，津液恢複其常，則不再渴，亦不欲飲，後文茯苓澤瀉湯證於此相仿。此利水止渴之法十分巧妙，一般醫家思不至此，應當很好體會。
14嘔而脈弱，小便複利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之。
【四逆湯】
附子（生用）一枚，幹薑一兩半，甘草（炙）二兩。
右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子一枚，幹薑三兩。
講解：水氣上衝，不向下行，小便應不利，若人極虛，失於收攝則小便反而頻數，裏有真寒，則脈弱而四肢厥冷，陰寒內盛，逼迫陽氣外浮，虛陽外越，則身反有微熱，此為虛脫之象，故難治。隻可以四逆湯溫中救逆。
四逆湯以甘草幹薑湯為基礎，再加附子1枚，治其虛寒重證，複其胃氣，恢複一分胃氣，便能保護一分生氣。若用普通的治嘔套方如小半夏湯則難見分毫之效。
15嘔而發熱者，小柴胡湯主之。
【小柴胡湯】
柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，甘草三兩，半夏半升，生薑三兩，大棗十二枚。
右七味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，溫服一升，日三服。
講解：少陽半表半裏有熱，則心煩喜嘔而發煩熱，柴胡證具，當以小柴胡湯解熱、健胃止嘔。
16胃反嘔吐者，大半夏湯主之（《千金》雲：治胃反不受食，食入即吐。《外台》雲：治嘔心下痞硬者）。
【大半夏湯】
半夏（洗，完用）二升，人參三兩，白蜜一升。
右三味，以水一鬥二升，和蜜揚之二百四十遍，煮取二升半，溫服一升，餘分再服。
講解：本條論述胃反治法。胃反主因脾胃虛弱，而見嘔吐，可以大半夏湯下氣建中。
本方與小半夏湯完全不同，方中以半夏下氣止嘔，人參、白蜜補脾胃之虛弱，此處甘藥選性潤之蜜，而不用甘草、大棗、飴糖之壅膩。
17食已即吐者，大黃甘草湯主之（《外台》方，又治吐水）。
【大黃甘草湯】
大黃四兩，甘草一兩。
右二味，以水三升，煮取一升，分溫再服。
講解：大腸穀道不通，大便不利，蘊熱上壅，致食後嘔吐，不食則胃腸負擔稍輕而不吐，大黃甘草湯主之。
方中大黃通便下熱，甘草緩食後即吐之急迫。
18胃反，吐而渴，欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。
【茯苓澤瀉湯】
（《外台》雲：治消渴脈絕，胃反吐食之，有小麥一升）
茯苓半斤，澤瀉四兩，甘草二兩，桂枝二兩，白術三兩，生薑四兩。
右六味，以水一鬥，煮取三升，內澤瀉，再煮取二升半，溫服八合，日三服。
講解：本條繼論胃反治療，與前文“思水者，豬苓散主之”一條意義相同，但本方證較豬苓散為重，胃氣更加虛衰，茯苓澤瀉湯主之。
方中一方麵以五苓散去豬苓利水、止渴治標，另一方麵以白術、甘草、生薑溫藥健胃治本，胃氣恢複則不再停水。本方與茯苓飲，均可治療胃反即胃下垂或胃肌弛緩、胃擴張所致之嘔吐。方中大量澤瀉、茯苓，可治頭暈。
19吐後，渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之。兼主微風，脈緊，頭痛。
【文蛤湯】
文蛤五兩，麻黃三兩，甘草三兩，生薑三兩，石膏五兩，杏仁五十枚，大棗十二枚。
右七味，以水六升，煮取二升，溫服一升，汗出即愈。
講解：本條訛誤，於《傷寒論》中已經談及。文蛤湯為大青龍湯減量麻黃、石膏，而去桂枝，加文蛤，為發汗劑，病人胃中已燥，吐後即渴而貪飲，絕無再以文蛤湯發汗奪津之法，當與消渴篇中文蛤散。當參《傷寒論》第141條：“病在陽，應以汗解之，反以冷水噀之、若灌之，其熱被卻不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散”，此二條方證顛倒，應互換其理方通。
文蛤湯方中兼主表證微風、脈緊、頭痛，即是不得汗出，表邪不解所致。方後注中“汗出即愈”，說明本方為發汗劑。
文蛤散中僅文蛤一味止渴，渴止則不欲再飲，水無後援，吐當可愈，不至再發。
20幹嘔，吐逆，吐涎沫，半夏幹薑散主之。
【半夏幹薑散】
半夏、幹薑各等分。
右二味，杵為散，取方寸匕，漿水一升半，煎取七合，頓服之。
講解：本條胃寒停飲比較重，需用半夏幹薑散，與小半夏湯相比，本方以溫熱的幹薑易生薑，加強溫中力量。吐涎沫說明胃寒有飲，理中湯、吳茱萸湯、半夏幹薑散，均見此證，但這幾個方證有所區別：理中湯裏用人參，可見不但寒且虛，而見心下痞硬；吳茱萸湯證主要有頭痛、頭暈症狀；半夏幹薑散證與吳茱萸湯證相似，但沒有頭痛、頭暈。故辨證不能僅僅抓住片麵的一點，要有整體觀念。