第27章嘔吐噦下利病脈(2)
21病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者，生薑半夏湯主之。
【生薑半夏湯】
半夏半升，生薑汁一升。
右二味，以水三升，煮半夏，取二升，內生薑汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服。止，停後服。
講解：“似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦”欲喘不得喘、欲嘔不得嘔、欲噦不得噦，自覺胸中逆滿、煩亂、惡心，“徹”者全也，即整個心裏，“憒憒然”即心煩悶亂，以至於無可奈何，生薑半夏湯主之。
方中生薑、半夏兩藥相似：生薑半夏湯以生薑汁一升為主藥，功可健胃，治療胃虛有飲；而小半夏湯中半夏是主藥，治療胃中停水而嘔。臨**惡心的厲害，胃中感覺特別不適，可以多用生薑，後世用生薑3片，用量過少，若嘔吐甚者可加量半夏。
22幹嘔，噦，若手足厥者，橘皮湯主之。
【橘皮湯】
橘皮四兩，生薑半斤。
右二味，以水七升，煮取三升，溫服一升，下咽即愈。
講解：幹嘔，或噦，則氣機逆亂，而手足厥冷，橘皮湯主之。本方不用半夏，而用橘皮行氣下氣，氣機一暢，厥逆嘔噦自愈。橘皮一藥，下氣止咳、健胃進食，古之橘皮，現分陳皮、青皮，配合生薑，既可行氣下氣，亦可健胃祛水，降逆止嘔，臨**用於氣逆而致手足厥冷者，可謂覆杯而安，下咽即愈。
23噦逆者，橘皮竹茹湯主之。
【橘皮竹茹湯】
橘皮二升，竹茹二升，大棗三十枚，生薑半斤，甘草五兩，人參一兩。
右六味，以水一鬥，煮取三升，溫服一升，日三服。
講解：噦逆不斷，頻繁不止，如《三因方》中雲噦逆連連，至於驚人，橘皮竹茹湯主之。方中橘皮二升，即使分為三服，用量也相當大，因其對於呃逆療效極佳。另加竹茹下氣，以人參、甘草、大棗溫藥健胃止噦。噦，古人認為由胃虛而起，用橘皮二升治之，可見橘皮非後世所雲強力破氣，不敢大量使用，臨**遇到心下逆滿、打嗝，而非旋覆代赭湯證者，大多屬橘皮湯證，其中橘皮必須多用，臨證常常用至30克，病人服後覺得舒暢，並不破氣。
二、下利
1夫六府氣絕於外者，手足寒，上氣，腳縮；五藏氣絕於內者，利不禁，下甚者，手足不仁。
講解：本條為下利總綱。六腑為陽，陽行於外，若六腑氣絕於外，則無以溫煦體表，而手足寒、腳縮，即《傷寒論》所言“踡臥”，陽虛，陰寒上攻，發為嘔噦上氣；五髒為陰，陰藏於內，若五髒氣絕於內，則津液無所依附，而下利不止，甚則機能沉衰，以致手足不仁。這是古人一種看法，可作參考。
2下利脈沉弦者，下重；脈大者，為未止；脈微弱數者，為欲自止，雖發熱不死。
講解：下利，脈沉弦，沉為在裏，弦為裏急，即腹中拘急，裏急後重，此利當為熱利，故而下重，下重為裏急後重之簡詞。脈大者，主熱盛，故熱利不止。脈微弱數者，數本有熱，若脈現微弱，說明利後人虛，邪氣亦衰，雖脈數、發熱，但熱勢已衰，為欲自止，其病不至於死。下利若脈數、滑，發熱不止，最為危重。
3下利手足厥冷，無脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死。少陰負趺陽者，為順也。
講解：本條言陰寒下利的。下利，手足厥冷，心髒衰竭以至於無脈，為虛脫證候，急灸之，若脈複手足溫，病有轉機；若手足不溫，脈亦不還，反氣脫於上而作喘，為胃氣已絕，必死。本條與上條熱利相互對照，以示下利有陰陽之分，虛實之別。
趺陽脈候胃，少陰脈候腎，古人認為土不製水，則水泛成災，而下利不止，若趺陽勝於少陰，水有所製，為順。《傷寒論》中亦有此句，與整篇關係不大，當為衍文。
4下利有微熱而渴，脈弱者，今自愈。
講解：下利當先看渴與不渴，渴者為熱，不渴為寒，即太陰病下利之類。此處口渴，為熱利，但僅是微熱，而脈弱，熱勢不甚，邪氣已衰，很快即可自愈。熱利，脈微弱是好現象，雖然渴而微熱，但脈證均示邪氣已衰。
5下利脈數，有微熱，汗出，今自愈；設脈緊，為未解。
講解：下利脈數同下利而渴相同，均為有熱。下利，脈數為熱利，但身微熱而汗出，說明邪已從表而解了，下利當愈。假設下利脈數且緊，數主熱，緊主實，既有熱，複有邪實，為未解。
6下利脈數而渴者，今自愈；設不差，必清膿血，以有熱故也。
講解：下利，脈數口渴，為裏有熱，何言“今自愈”？本條所述病症起於平素不戒慎飲食，致裏有宿食積熱，若下利，熱可借利而解，故曰“自愈”。設裏熱太甚，不能夠通過自體調節以下利解決，日久，熱蝕血脈，必清膿血。
7下利脈反弦，發熱身汗者，自愈。
講解：脈弦與緊相同，主實，但是症見發熱汗出，為邪從表解了，表解則脈弦自去，其病可愈。臨床下利兼有發熱、無汗、脈緊弦,可與葛根湯，使表和病解，但無表證則不要使用解表劑。
8下利氣者，當利其小便。
講解：下利氣即下利同時排出大量矢氣，此病多由於水穀不別所致，當利其小便，分清別濁即愈。若真正虛寒者，當以溫藥收斂溫中。
9下利，寸脈反浮數，尺中自澀者，必清膿血。
講解：寸口脈中，寸以候外，尺以候裏，若下利寸脈浮數，為邪氣盛，尺中自澀，為血虛，當是熱邪傷及陰血，清出膿血而致邪盛於外而血虛於內。
10下利清穀，不可攻其表，汗出必脹滿。
講解：胃中虛寒，不能消化水穀，下利所排出者盡是未化之完穀，此時雖有表證，不可攻表，若誤汗，津傷氣衝挾胃虛所生之飲上攻則脹滿。
11下利脈沉而遲，其人麵少赤，身有微熱，下利清穀者，必鬱冒，汗出而解。病人必微厥，所以然者，其麵戴陽，下虛故也。
講解：下利，脈沉遲，為裏虛有寒，脈沉遲這種下利，但其麵紅赤，身有微熱，為邪氣怫鬱在表，欲以汗解卻不得發汗。陰寒下利，反而怫鬱在表，說明此病，有自表而解之機，可與小發汗法。但虛寒下利，欲從表解，定發鬱冒、汗出、微熱之瞑眩狀態。所以然者，以其麵戴陽而知怫鬱在表，以下虛知其必發瞑眩。
12下利後脈絕，手足厥冷，晬時脈還，手足溫者生，脈不還者死。
講解：本條亦見於《傷寒論》第368條。下利已止，卻無脈而手足厥冷，為虛脫之象。若晬時即周時脈還手足溫，說明由於瀉利太甚，致人虛極，雖下利已止，但胃氣未複，而脈絕手足冷，現胃氣已複，當愈；若脈不還者，為胃氣已衰，當死。本條所言下利為陰寒下利。
13下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表。溫裏宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。
四逆湯方（見上）.
【桂枝湯】
桂枝（去皮）三兩，芍藥三兩，甘草（炙）二兩，生薑三兩，大棗十二枚。
右五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫服一升，服已，須臾啜稀粥一升餘，以助藥力，溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停後服。
講解：本條見於《傷寒論》第372條。下利有所損，腹中反而脹滿，當是虛脹虛滿，屬太陰病，還可見到“腹滿而吐，食不下，自利益甚”等症狀，此種裏虛寒之下利，雖有表證而身體疼痛，但不應先治表，當先溫其裏，再救其表，此為定法，溫裏以四逆湯，解表以桂枝湯。攻表之時，因下利裏虛，不可以麻黃劑傷津，以桂枝湯解肌，安中養液即可。
14下利三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。
講解：下利脈平，本無大礙，但兼有心下堅，為實證，當拒按，說明此病一邊下利，一邊結實，所謂“結者自結，下者自下”，即吳又可所雲“瘟疫”，病情極為凶險，且最易耽誤，當急以大承氣湯下之，不可疑慮。若延誤時機，待津液虛極，人不任藥，便無法應用大承氣湯，下之死，不下亦死，無可措手。
15下利，脈遲而滑者，實也，利去欲止，急下之，宜大承氣湯。
講解：本條亦見於《傷寒論》中。脈遲本為不及之脈，主虛主寒，但與滑同見，滑主實，實到相當程度，阻礙氣機，血行不暢，則脈遲。此利裏實太甚，當以大承氣湯急下之。
16下利，脈反滑者，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯。
講解：本條證見與上條僅差一“遲”，脈滑主裏實，但實不太甚，未到阻礙氣血而脈遲的程度，故雖當下卻不必急下，以大承氣湯一攻即愈。
17下利已差，至其年月日時複發者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯(大承氣湯方見痙病中）.
講解：本條言休息痢。下利已愈，但到某年某月某日某時複發，當責之邪氣未盡，當以大承氣湯攻之**邪。
臨床治療痢疾，很多人喜用酸收之品如烏梅，或當攻不攻，或妄用補法，雖經治療後下利可止，但裏仍有餘邪未清，早晚必作禍患，或下利複發，或變生他病。
18下利譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之。
【小承氣湯】
大黃四兩，厚樸（炙）二兩，枳實（炙）大者三枚。
右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服（得利則止）。
講解：胃不和則譫語，裏有燥屎，因其未見潮熱，故不用大承氣湯而以小承氣湯主之。說明臨床應用大承氣湯須當機立斷，但定要詳加審證，不可主觀、武斷。
19下利便膿血者，桃花湯主之。
【桃花湯】
赤石脂一斤（一半剉、一半篩末），幹薑一兩，粳米一升。
右三味，以水七升，煮米令熟，去滓，溫服七合，內赤石脂末方寸匕，日三服，若一服愈，餘勿服。
講解：本條與《傷寒論》少陰篇第306條相近。下利便膿血者，實熱證占十之，初起不可使用此方，以防助熱而留邪於裏，若久利無熱，確有虛寒滑脫之象，有用桃花湯的機會。
方中以收斂藥赤石脂一斤，一半剉後煎湯，一半篩成細末，單放衝服，而以幹薑溫裏，粳米和胃生津。
20熱利下重者，白頭翁湯主之。
【白頭翁湯】
白頭翁二兩，黃連三兩，黃柏三兩，秦皮三兩。
右四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服一升。不愈，更服。
講解：熱利下重，即裏急後重，以白頭翁湯祛濕清熱。據臨床實踐，本方加用6克大黃療效更佳，便血者，可加阿膠，若所下皆是血水，可服白頭翁加甘草阿膠湯。
21下利後，更煩，按之心下濡者，為虛煩也，梔子豉湯主之。
【梔子豉湯】
梔子十四枚，香豉（綿裹）四合。
右二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服。
講解：下利愈後，人當安和，但其人反而更煩，說明裏仍有熱，但按其心下濡軟不堅，裏無所結，胃家不實，當是虛煩，以梔子豉湯除煩即可。
22下利清穀，裏寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。
【通脈四逆湯】
附子（生用）大者一枚，幹薑三兩（強人可四兩），甘草（炙）二兩。
右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。
講解：下利清穀而四肢厥冷，為裏有寒，卻身熱汗出，此為裏寒外熱，行將虛脫之象，熱為外散無根之火，汗為脫汗，當急以通脈四逆湯溫之。
本方即四逆湯加重溫性亢奮藥附子、幹薑之用量，溫中散寒，恢複胃氣。
23下利肺癰，紫參湯主之。
【紫參湯】
紫參半升，甘草三兩。
右二味，以水五升，先煮紫參，取二升，內甘草，煮取一升半，分溫三服（疑非仲景方）。
講解：據《神農本草經》記載，紫參為苦寒藥，作用近似柴胡，治“心腹積聚、寒熱邪氣、利大小便”，既利小便，也通大便，可見其治下利，當為熱利滯下不爽一類。但以紫參配伍甘草治療肺癰，不可理解，恐有錯簡。
24氣利，訶梨勒散主之。
【訶梨勒散】
訶梨勒（煨）十枚。
右一味為散，粥飲和，頓服。（疑非仲景方）。
講解：下利虛脹，裏有冷氣，為虛寒證，以溫性收斂之訶梨勒治療。本條與前文“下利氣者，當利其小便”一條，有虛實之別。
附方
【《千金翼》小承氣湯】
治大便不通，噦數譫語。（方見上）。
講解：噦數即噦之甚者，如果大便不通，噦逆頻數，再發譫語，可用小承氣湯，治其胃氣不和，通其穀道，本條與“噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之即愈”一法相應。
【《外台》黃芩湯】
治幹嘔下利。
黃芩三兩，人參三兩，幹薑三兩，桂枝一兩，大棗十二枚，半夏半升。
右六味，以水七升，煮取三升，溫分三服。
講解：本方與前文所講四物黃芩湯不同，可稱為六物黃芩湯，方中人參、幹薑、大棗健胃，半夏祛飲止嘔，桂枝平衝降逆止嘔，黃芩解煩止利，其組成與功效近似半夏瀉心湯。