“你們現在是不是都不去家訪了？”

張靜璿的外婆以前也是一名小學老師，已經退休多年。這天，她問了外孫女這樣一個問題。

張靜璿回答道：“如今的通信這麽發達，通過電話、QQ、微信都可以交流，為什麽非得登門去家訪呢？”

外婆不以為然道：“人與人之間要麵對麵溝通才更真誠，效果也更好。”

張靜璿覺得也是，不過還是解釋道：“其實並不是我們不願意去家訪，主要是現在和以前你們那個年代不一樣了。一方麵現代社會競爭壓力太大，學生家長大多都很忙，上門家訪會給他們增添許多的麻煩；另一方麵就是我們教師沒有你們那時候的社會地位高，上門家訪很容易被人做出負麵解讀，比如會被認為是上門索要禮品什麽的，所以大家也就不會自尋煩惱了。”

外婆聽了後感歎道：“怎麽變成這樣了呢？”

張靜璿笑著說道：“一般情況下我們會通過微信或QQ與家長交流。如果需要實時了解的內容，我會通過電話去和家長溝通，或者將家長請到學校來麵談，效果其實是一樣的。”

張靜璿說的是事實，雖然教師確實需要有自己的職業擔當，但家訪費力不討好，搞不好還會惹來一身的麻煩。

然而讓她想不到的是，班上發生的一件事情卻讓她不得不親自去往學生家裏。

張靜璿是班主任，最近她發現班上一個叫沈慶紅的男生忽然變得異常起來。上課的時候不認真聽講，還在那裏擠眉弄眼，批評了他好多次都沒有效果。

這天上午剛剛上課的時候，沈慶紅一進教室就引來了全班學生的哄堂大笑。張靜璿一看，原來他將上衣當成了褲子，兩條腿穿在了袖管裏麵，上身穿的卻是一條褲子，大半個肚皮都露在了外麵，看上去十分的怪異搞笑。

張靜璿哭笑不得，批評道：“沈慶紅，你也太調皮了，怎麽這樣穿衣服呢？”

平時有些怕老師的沈慶紅竟然還了一句嘴：“我就要這樣穿。”

張靜璿是正規師範院校畢業的，學過兒童心理學。這一刻，她意識到沈慶紅很可能不僅是因為調皮，於是就給他的家長打去了電話。

可是連續打了好幾個電話，對方都處於關機狀態。張靜璿想到沈慶紅的特殊情況，隻好放學後跟著他去了他家裏。

張靜璿對沈慶紅的父親講了孩子最近的情況後問道：“你們平時是不是對孩子的關心不夠，這才讓他‘別出心裁’地去表現自己？”

沈慶紅的父親歉意道：“最近孩子的爺爺、外婆都生病了，需要人照顧，我們兩邊都在跑，實在抽不出時間去管孩子。”

張靜璿倒是能理解，不過還是提醒道：“再忙也得有人照顧孩子，萬一孩子出了什麽事情怎麽辦？還有就是，我覺得沈慶紅現在的情況有可能不是我們以為的調皮，你們最好抽空帶他去醫院看看心理科。”

沈慶紅的父親不解道：“心理科？”

張靜璿點頭：“我覺得孩子的表現有些像兒童多動症。如果真是那方麵的問題的話，最好是能夠早診斷、早治療。”

沈慶紅的父親為難道：“等我們忙過這一段時間後再說吧。”

張靜璿在心裏麵輕歎了一聲，問道：“你的電話怎麽一直打不通？今後要是孩子有什麽事情，我們怎麽與你聯係？”

沈慶紅的父親連忙道：“昨天晚上孩子的爺爺病情忽然加重，我在醫院裏麵陪了他一夜，忘充電了。張老師，今後有什麽事情你直接給我打電話就是。”

張靜璿是臨時決定去家訪的，沒想到從沈慶紅家裏出來，在去往附近公交車站的路上就下起了傾盆大雨，全身被淋濕了個透，一回到家就開始打噴嚏、流鼻涕。

患兒男，9月齡。患兒母親3天前患“急性上呼吸道感染”，患兒接觸後開始出現發熱，最高體溫38℃，4~6小時發熱1次，咳嗽，無痰，不伴喘息。2天前出現雙眼瞼水腫，1天前患兒出現少尿，尿常規發現尿蛋白陽性。門診以“急性腎功能不全”收治入院。

患兒既往史、出生史、疫苗接種及家族史均無異常。

入院查體：體溫、脈搏、呼吸及血壓等均正常，神誌清楚，一般狀態差，麵色晦暗，周身皮膚黏膜未見皮疹及出血點，淺表淋巴結為觸及增大，雙眼瞼明顯水腫，心肺及腹部查體未見異常，雙手、雙足水腫，肢端溫暖，神經係統無異常。

在詢問病史的過程中，柯小田敏感的注意到了患兒母親3天前有過“急性上呼吸道感染”這個重要線索，由此認為患兒的症狀和體征或許與此密切相關。除此之外，他還考慮到患兒水腫及尿蛋白陽性的情況，腎髒方麵的問題也在重點考慮之列。

接下來柯小田根據這樣的思路開出了相關的輔助檢查項目：

1.三大常規及血液生化；

2.病原學檢測；

3.免疫學檢測；

4.骨髓穿刺；

5.泌尿係統及胸腹部影像學檢查。

當所有的輔助檢查結果都出來後，柯小田頓時傻眼了—他沒有想到報告中會出現如此多的陽性。

太多的信息反而會產生出極其複雜、無法明確的指向，從而帶來診斷上的困難。此時柯小田就麵臨這樣的問題。

蘇雯仔細看完了患兒的病曆和輔助檢查結果後問道：“你想要問我的是什麽？”

柯小田不好意思道：“患兒的陽性結果太多，我在一時之間抓不到重點。”

蘇雯道：“隻要是陽性就說明出現了問題，就都是重點。現在我們一項一項來分析。首先，你總結一下這個患兒的病例特點。”

總結、提煉病例特點是對住院醫生最起碼的要求。柯小田道：“患兒為嬰兒，病程僅有3天，臨床表現為水腫、少尿。”

蘇雯搖頭：“你說漏了一個非常重要的東西，那就是患兒被感染的情況。你繼續說。”

柯小田尷尬地笑了笑，說道：“接下來就是這些輔助檢查結果了。”

蘇雯提醒道：“輔助檢查的結果也可以放到臨床表現裏麵去，比如尿常規中的血尿和蛋白尿，還有其他的。”

柯小田頓時覺得思路變得清晰了些：“患兒血紅蛋白和血小板明顯減少，病原學檢測發現流感病毒乙型，核酸檢測陽性，大便培養陰性；骨髓穿刺顯示骨髓象增生活躍，粒細胞和紅細胞比例倒置，巨核細胞產板不良，網織紅細胞比值增高，血塗片檢查發現無核細胞大小不等，可見球形、大紅細胞、盔甲形、橢圓形等改變，紅細胞碎片約占0.8%……”

蘇雯用柔柔的聲音打斷了他：“你隻需要告訴我，這些情況說明了什麽就可以了。”

柯小田道：“貧血和溶血。”

蘇雯點頭：“嗯。你再繼續說下去。”

柯小田一邊翻看著化驗單，一邊說道：“患兒的血液生化發現肌紅蛋白、肌酸激酶和肌酸激酶同工酶都明顯升高，說明腎功能出現了很大的問題。”

蘇雯點頭：“就是這些情況。首先，患兒感染後出現水腫、少尿、血尿和蛋白尿，化驗結果有進行性溶血，血小板減少和腎功能不全，溶血性尿毒綜合征的診斷可以成立；其次，患兒有發熱病史，偶有咳嗽，肌紅蛋白明顯增高，應該考慮為感染後肌炎；除此之外，患兒接觸急性呼吸道感染親屬後出現發熱，而且病原學檢測流感病毒乙型核酸測定陽性，所以乙型流感病毒感染的診斷也比較明確。”

蘇雯講的是入院診斷。對許多患兒來講，疾病的診斷結果往往並不是單一的，入院診斷可能並不是最終的診斷結果，卻是接下來的治療方案的前提和基礎。

柯小田從蘇雯剛才的歸納中很快就厘清了思路，問道：“接下來是不是還需要排除其他疾病的可能？”

蘇雯道：“當然。患兒存在著水腫、少尿、血尿和蛋白尿，血小板減少以及腎功能不全等情況，必須要排除遺傳性及獲得性血小板減少性紫癜、流行性出血熱，還有因為其他原因引起的溶血性尿毒症的可能。所以接下來還需要進一步做相應的輔助檢查。”

柯小田感到有些頭大：“我怎麽覺得還是一團亂麻呢？”

蘇雯道：“已經有線頭露出來了，那就一條一條地去將它們理順。”

接下來進一步的輔助檢查結果顯示：患兒的血尿遺傳代謝篩查未見明顯異常，遺傳性及獲得性血小板減少性紫癜以及流行性出血熱也被排除，所以最終的診斷也就基本上得以明確：

1.乙型流感病毒感染；

2.繼發性溶血尿毒綜合征；

3.感染後肌炎。

其實這三個病症都是由乙型流感病毒感染引起，隻不過由此引發出來的機體反應有所不同罷了，在治療上當然就應該針對這三種情況分別加以處理：血漿置換、連續靜脈血液透析；間斷輸注紅細胞及血漿，利尿等對症治療；抗病毒。

因為明確了診斷，治療也就有了針對性，患兒的病情很快好轉。

這起病例得到確診後，柯小田將該患兒的病曆重新閱讀了一遍，試圖從中推敲出蘇雯當初的診斷邏輯。他發現，很可能從一開始蘇雯就已經將流感病毒感染這個信息列為了重要的線索。

如此一想，柯小田的思路也就變得明晰起來：流感病毒感染引發溶血性尿毒綜合征，造成腎髒功能嚴重受損，並出現肌炎。也就是說，雖然這起病例的臨床症狀和輔助檢查結果看起來複雜，其實一樣有著清晰的邏輯可循。無論是從一開始將病毒感染設置為前提條件還是接下來的鑒別診斷，其實就是一個大膽猜測，小心求證的過程。

張靜璿得知孩子的病是因為自己前不久淋雨感冒後傳染引起的，心裏麵很是愧疚，同時對醫生的及時診斷和治療充滿著感激。半個月後，孩子痊愈準備出院的時候，張靜璿去往醫生辦公室向柯小田表達謝意。

這個患兒能夠得到快速診斷和有效治療，柯小田的心裏麵還是很有成就感的。不過患兒的家長來向他表達謝意的時候，他還是謙遜道：“這都是我們應該做的事情，而且主要還是因為你們將孩子送來得早，病情沒有被拖延。”

張靜璿當然知道這是他的客氣話，心裏麵對這個年輕醫生的印象更好，就問了一句：“柯醫生，我可以向你谘詢一件事情嗎？”

柯小田微笑著道：“當然可以。”

於是張靜璿就將班上那個叫沈慶紅的學生的情況大致講述了一遍，問道：“柯醫生，像這樣的情況會不會是多動症？”

柯小田沉吟著說道：“多動症主要表現為注意力集中短暫、容易分散，活動力過多以及缺乏對情緒的克製力，進而導致孩子學習困難。從你剛才講的情況來看，確實有些像是多動症的表現。不過要確診的話還需要做一係列的檢查，比如精神檢查、心理測驗以及協調性檢測等。”

張靜璿問道：“那我可不可以帶他來請你看看？”

想到眼前這位老師的敬業，柯小田很是敬佩和感動，不過他還是如實相告：“多動症的確診首先要排除孩子腦部、頸椎等受損的可能，需要向孩子的家長詢問病史。在排除了身體疾病的可能性後，無論是精神、心理還是協調性檢查，都需要一個嚴謹而且科學的過程，所以關於這個孩子的問題，作為兒科醫生，我對你有兩個專業性的建議。”

張靜璿這才知道自己把事情想得太簡單了：“柯醫生，你說。”

柯小田道：“第一，考慮到孩子的問題有可能是出生的時候或者以前的外傷所致，最好是由他的父母帶著一起前來就診，以便醫生詳細了解孩子的病史；第二，在多動症的檢查和治療方麵，我們學校的附屬兒童醫院更專業一些，因為兒童醫院有專門診治這種疾病的心理科以及兒童保健科，我建議孩子去那裏就診最好。”

張靜璿點頭道：“我明白了。柯醫生，我一定把你的建議轉告給學生的家長。”

夏晴從柯小田那裏知道了張靜璿的事情後也很感動：“要是我們的孩子今後也能夠遇到這麽負責任的老師就好了。”

柯小田道：“其實老師和我們醫生也是一樣，大多數還是有職業操守的，隻不過這位張老師做得更好一些。”

夏晴點頭，忽然摸著肚子：“哎喲，這小家夥又開始調皮了。”

夏晴的孕期已經進入到第5個月，胎動的頻率更高了些。柯小田將手掌放在了夏晴的肚腹上，果然清晰地感覺到了孩子在裏麵的動靜。這一刻，他真切地感受到了自己與這個鮮活生命之間血濃於水的奇妙情感。與此同時，他似乎也明白了：原來這就是幸福的滋味。

從此柯小田每天最期盼的就是能夠早些下班回家，與夏晴一起享受美味的晚餐，洗漱後躺在**，用耳朵和手去感受她肚子裏麵那個可愛精靈製造出來的所有動靜。

“他在裏麵幹什麽？”夏晴問正將耳朵緊貼在她肚子上的柯小田。

柯小田道：“他好像在裏麵拳打腳踢呢。這小家夥，今後我要讓他去學中國武術。”

夏晴不住地笑：“萬一是個女孩呢？”

柯小田依然津津有味地在享受孩子鬧出來的動靜：“也要送她去學，讓她今後成為‘大姐大’。”

夏晴笑得更歡了：“那樣的話，要是她不聽話你就沒辦法教訓她了。”

柯小田道：“我喜歡都來不及，為什麽要教訓她？”

夏晴伸出手去輕撫著柯小田的頭：“你會把孩子慣壞的……孩子的胎心沒問題吧？”

在一般情況下，孕婦懷孕四個月左右的時候，專業醫生就可以在臍下正中線附近聽到胎心音了。柯小田是兒科醫生，胎心監測的事情當然由他負責。柯小田道：“每分鍾136次，很正常。”

夏晴問道：“上次你測的是每分鍾145次，怎麽變慢了呢？”

柯小田解釋道：“胎心在每分鍾120次到160次都是正常的。隨著胎齡的增加，胎心會慢慢變慢，到出生的時候可能就隻有每分鍾120次左右了。對了，我得繼續去把你下個月的食譜整理出來。”

夏晴問道：“我一直沒問你，每個月的食譜你是根據什麽製定出來的？”

柯小田回答道：“專業書和你的《孕產婦保健手冊》裏麵都有孕期各個階段的營養要求，這些內容都是根據常規情況下孕婦和孩子的需求羅列出來的，我隻不過是把相關的內容轉化成具體的菜譜罷了。”

夏晴笑著問道：“比如呢？”

柯小田道：“比如你現在的孕期到了第5個月，這個時候胎兒生長發育所需要的營養物質會增多，因此需要補充更多的維生素、蛋白質以及多種微量元素，尤其要多補充鈣質和鐵，否則的話可能會出現胎兒發育不良以及孕期貧血等問題。”

雖然柯小田說起來很容易的樣子，夏晴卻知道菜譜裏麵的每一道菜都傾注了他大量的心血：“你也要早點睡，別累著了。”

柯小田笑道：“哪裏會累著我？我樂在其中呢。”