慢性腹瀉 每多夾雜之證
溫清補散 量其多少而行
李老認為，腹瀉在急性階段證候單一者，是很容易治愈的。但若積滯內停，反用補澀以助其滯，寒濕中阻，反用苦寒敗胃助濕，濕盛泄瀉，反用寒涼以損陽氣，表證者，不去解表，反用治裏以促表邪內人，肝邪犯土者，不去疏肝抑肝，反用解毒治痢，則非但泄瀉不治，反而由急性轉為慢性。由於慢性腹瀉大多是由誤治或延誤治療時機所引起。所以虛實、寒熱夾雜證尤多，因此治療慢性腹瀉時尤應注意虛、實、寒、熱、表、裏與髒、腑、經、絡的兼夾情況。李老總結臨床以下列五種證型為多見：
1．痰濕阻滯，寒熱夾雜證：此證特點是除大便稀溏，一日數次外，並有胃脘痞滿，食欲不振，口幹或口苦，不能吃冷硬食物或肉食。
若從寒熱的多少、虛實的多少比例看，又可分為三大類：
(1)痰濕阻滯，熱多寒少證：症見大便稀溏，一日數次，食欲不振，偶見惡心欲吐，甚或嘔吐，口苦咽幹，胃脘痞滿，吃肉食後痞滿加重，腹鳴時作，舌苔白或黃白膩，脈滑或滑而稍數。治宜苦辛通降。生薑瀉心湯加減：
生薑7．5克半夏7．5克黃連7．5克黃芩7．5克於薑7．5克甘草3克
若胃脘有壓痛者，加枳實6克；大便稀較重者，加焦白術9克；吃肉食加重者，加焦山楂9克。
(2)痰濕阻滯，熱少寒多證：症見大便稀溏，一日數次，胃脘痞滿，食欲不振，時有臍腹冷痛，吃冷性飲食或遇冷時腹痛加重，口幹或不幹，舌苔薄黃或薄白，脈弦緩或弦而稍緊。治宜苦辛通降。連理湯加減：
黃連9克黨參9克 白術9克 幹薑9克 炙甘草9克
若手足指趾厥冷者，加附子9克；若時見燒心嘈雜，脈弦細者，治宜黃連湯加減：
黃連10克半夏10克幹薑10克 肉桂10克黨參10克炙甘草lO克大棗5個
(3)痰濕阻滯，久瀉傷陰證：症見大便稀溏，或偶兼粘液便，食欲不振，惡心欲吐或時而少量嘔吐，胃脘痞滿，五心煩熱，口舌生瘡，舌質紅，無苔，吃辛辣或鹹食則口舌痛，手足時出斑疹，皮膚幹燥或脫屑，煩躁失眠，脈滑數。治宜除濕化痰，佐以養陰。縮脾飲加減：
陳皮9克木瓜9克 菖蒲9克連翹9克 甘草6克烏梅炭3克砂仁3克
若胃脘痞滿較重者，加枳殼9克；胃脘有壓痛者，加焦檳榔4．5克。
2．虛實夾雜，積滯不化證：此證特點是大便稀溏有粘液，一日數次，偶有腹痛和裏急後重，食欲不振。
若從寒熱比例的多少去分，大致有兩類：
(1)寒多熱少，積滯不化證：症見大便一日數次，裏急後重，大便呈稀溏粘液便，吃冷性飲食或遇冷時腹痛加重，舌苔白，脈沉細弦。治宜溫中導滯。理中大黃湯加減：
附子4．5克 幹薑6克 黨參6克 白術6克 大黃3克木香6克烏藥6克 山藥15克
l周1～2劑，不可多服。
(2)熱多寒少，積滯不化證：症見大便一日數次，粘液膿血稀溏便，微有裏急後重，五心煩熱，舌苔薄白，脈弦滑數。治宜苦辛通降，養陰導滯。駐車丸加減：
黃連9克幹薑9克阿膠9克(烊化) 黨參9克萊菔子9克木香6克焦檳榔9克
服藥時，采用隔日l劑法。
3．肝鬱氣結，木邪犯土證：此證特點是脅痛，或臍腹一側疼痛，生氣時諸證加重，腹痛則瀉，瀉後痛減，大便稀溏，脈弦。
根據夾雜證的不同，可分為肝邪犯土，脾虛不運，和肝邪犯土，大腸氣滯兩類。
(1)肝邪犯土，脾虛不運證：症見脅痛，或臍腹一側疼痛，痛則欲瀉，生氣或思想不愉快時加重，或兼有頭暈頭痛，失眠心煩，舌苔薄白，脈弦細。治宜疏肝健脾。逍遙散加減：
柴胡6克 當歸9克 白芍9克 白術9克 幹薑1．5克 炙甘草1．5克 防風炭3克陳皮9克
(2)肝邪犯土，大腸氣滯證：症見少腹疼痛而墜脹，大便稀溏，一日數次，頭暈頭痛，失眠心煩，舌苔薄白，脈沉。治宜疏肝理氣，健脾導滯。香砂丸加減：
香附9克烏藥9克 木香9克 陳皮9克 砂仁6克 焦檳榔4．5克焦白術6克幹薑1．5克防風1．5克
4．脾虛失運證：此證的主要特點是食後即瀉，大便稀溏，疲乏無力，脈濡緩。
根據寒熱的多少和陰陽虛衰的不同，大致分為以下三類：
(1)脾之氣陰兩虛證：症見食後即瀉，大便稀溏，疲乏無力，舌苔薄白，脈濡緩。治宜健脾止瀉。參苓白術散加減：
黨參9克 白術9克茯苓9克炒扁豆9克砂仁9克陳皮9克炒薏米9克山藥15克桔梗1．5克
若夜間口幹或勞累後口幹者，加葛根9克。
(2)脾虛寒盛證：症見食後即瀉或久瀉便溏，腹痛，疲乏無力，納呆食減，舌苔薄白，脈濡緩而弦澀。治宜健脾溫中。資生丸加減：
黨參9克 白術9克 茯苓6克 扁豆9克 山藥15克陳皮9克砂仁9克補骨脂9克吳茱萸6克
若舌苔黃，食後胃脘不適，食欲不振者，加黃連3克，幹薑3克，焦三仙各9克。
(3)脾虛痰濕不化證：症見胃脘痞滿，食欲不振，口淡乏味，大便稀溏，舌苔白，脈緩。治宜健脾和胃，除濕化痰。香砂六君子湯加減：
木香6克砂仁9克黨參9克 白術9克茯苓9克陳皮9克半夏9克炙甘草9克
若胃脘有壓痛者，加焦三仙各9克，枳實9克，若年高體衰，消瘦乏力者，改予焦白術4．5克，雞內金6克。共為細末，1日3次，1次1克。
5．脾腎陽虛證：此證的特點是黎明前腹痛泄瀉1～2次。
根據脾腎之間陽虛的多少比例，大致可分為脾虛為主、腎虛為主兩類：
(1)脾腎陽虛，脾虛為主證：症見胃脘、臍腹冷痛，五更泄瀉，舌苔薄白，脈弦大而緊。治宜溫中健脾，補腎止瀉。附桂理中合四神丸加減：
附子4．5克 肉桂4．5克黨參6克 白術6克幹薑6克炙甘草4．5克補骨脂9克 肉豆蔻6克 五味子6克吳茱萸3克山藥5克
(2)脾腎陽虛，腎虛為主證：症見黎明前腸鳴腹痛泄瀉，偶有腰痛，舌苔薄白，脈弦。治宜補腎止瀉。四神丸加減：
補骨脂9克吳茱萸9克煨肉蔻10克五昧子10克山藥15克
附案：
案一 張某，女，38歲。門診號：78893。
1964年8月1日初診：兩年來，食欲不振，近1個月來加重，惡心吐涎，腰困乏力，泄瀉，喜熱飲，白帶清淡而多，舌苔白膩，脈緩。此為脾虛痰濕不化證。治宜健脾燥濕，化痰止瀉。方用六君子湯加味：
黨參7．5克生白術7．5克茯苓7．5克陳皮7．5克薑半夏7．5克砂仁4．5克蔻仁4．5克雞內金6克
砂仁、蔻仁暖胃止嘔以助消化，雞內金消食導滯，陳皮、半夏燥濕化痰，和中降逆，理氣止嘔，生薑配半夏和胃降逆，溫中除濕，化痰止嘔。
二診：服藥3劑，諸症減輕，但仍感腹脹矢氣，下腹拒按。上方加廣木香行氣止痛。
三診：服藥3劑，食欲增加，大便正常，惟月經來時腹痛。加香附6克，以理氣解鬱，調經止痛。
按：本例泄瀉患者係脾虛不運，夾有痰濕，以致食欲不振，惡心吐涎，泄瀉不止。方用六君子湯健脾燥濕化痰，加砂仁、蔻仁暖胃止嘔以助消化，雞內金消食導滯，薑半夏兼能溫中降逆止嘔。二診、三診加木香、香附以理氣止痛，因婦人疾病多兼氣鬱氣滯故也。
案二許某，男，27歲。門診號：79212。
1964年10月5日初診：黎明前即腸鳴腹痛，泄瀉，瀉後痛減。食後亦瀉，每日3～4次，大便稀溏，瀉後自覺舒適，遇冷加重。麵色發黃，精神疲憊，四肢無力，腹喜按，舌苔薄白，脈緩。辨證為脾腎陽虛，脾虛為主之證。治宜脾腎雙補。方用四君子湯、四神丸加減：
黨參9克生白術7．5克幹薑4．5克 肉桂4．5克補骨脂6克 肉豆蔻4．5克茯苓6克炙甘草6克
2劑，水煎服。
二診：藥後諸症大減，繼服2劑，愈。
按：此證雖屬脾腎陽虛之五更瀉，但以脾虛為主。脾陽不振，無力運化水穀，故食後即瀉，瀉後而快，日瀉數次，便下溏稀。加以腎陽虛衰，而致命門火不足，脾陽愈受損，則見黎明泄瀉，神疲乏力，不能腐熟水穀而泄瀉。方中黨參、白術、茯苓、炙草健脾益氣，滲濕止瀉；幹薑溫中散寒治腹痛；補骨脂補腎壯陽，溫脾止瀉；肉豆蔻溫中澀腸止瀉；肉桂溫補腎陽，溫中逐寒。
案一陳某，男，45歲。門診號：93075。
1965年10月12日初診：腹痛泄瀉，日行數次數月，腹喜按，舌苔薄白，脈沉遲。證屬脾陽不振，濕困中焦。治宜健脾利濕。處方：
陳皮7．5克蒼術7．5克茯苓6克澤瀉6克生白術6克生白芍9克 肉桂4．5克炙草3克
二診：服藥2劑，腹痛泄瀉大減。繼服3劑，愈。
按：本例患者因脾陽不振，運化水濕無力，導致脾為濕困，久瀉不止。方中蒼術、白術、茯苓、澤瀉健脾燥濕，益脾止瀉；肉桂溫中散寒，溫補腎陽；白術平肝舒木，使脾健肝和；加甘草補脾緩急止痛，治中焦氣虛，不思飲食，消化不良的大便溏瀉；陳皮理氣開胃。
案四 楊某，男，40歲。門診號：31909。
1960年8月27日初診：食欲不振數月。胃脘脹滿，大便稀溏，日行3～4次，伴有睾丸脹痛，喜熱飲食，舌苔薄白，脈遲緩。辨證屬於脾虛寒盛證。治宜健脾溫中。處方：
陳皮7．5克蒼術7．5克白術7．5克吳茱萸6克小茴香4．5克橘核15克炙草3克
服藥4劑，脘腹脹滿、泄瀉明顯好轉。繼服4劑，諸症消失。
按：本例患者因脾虛寒盛，氣機阻滯，故便稀，胃脘、睾丸脹痛。方中吳茱萸溫胃散寒，疏肝醒脾暖腎，治脾腎陽虛引起的泄瀉；小茴香溫腎祛寒，治睾丸脹痛；重用橘核理氣止痛；蒼術、白術燥濕健脾；陳皮理氣化痰。諸藥共成溫脾腎而祛寒，行氣滯而燥濕之功效。
案五南某，女，32歲。門診號：19457。
1959年8月10日初診：腹痛泄瀉5年，日行4～5次，食欲不振，時或惡心，飯後腹脹，瀉後爽快，舌苔白膩，脈沉弦細。辨證屬於脾陽不振，水濕停滯證。治宜扶脾利水。處方：
黨參7．5克陳皮7．5克蒼術6克生白術9克茯苓6克豬苓4．5克桂枝4．5克炙草3克
二診：服藥2劑，泄瀉、腹滿均減，大便日一行，但白帶增多。上方加生山藥15克，補骨脂4．5克，肉豆蔻4．5克，龍骨9克，生牡蠣9克，以溫腎固澀。
三診：腹脹、泄瀉基本消失，白帶大減。繼服4劑，愈。
按：此案因脾虛濕盛，水濕不化，進而困扼脾陽，故瀉下日久不止。本方取四君子湯助陽補氣、益氣健脾以治病之本；蒼術、豬苓、桂枝利濕止瀉以治其標。全方標本兼顧，健脾利濕而瀉自止。
案六穀某，女，40歲。門診號：58756。
1962年9月6日初診：3年來，泄瀉，每日4～6次，大便稀溏兼有少量粘液膿血，裏急後重。某院始診為痢疾，住院3個多月治療無效。後又至某院查腸鏡及下消化道造影，確診為潰瘍性結腸炎，結腸息肉。改請中醫以芍藥湯、桃花湯、四神丸等加減治療1年多，仍無明顯效果。又以烏梅丸加減治之，20餘劑仍無效果。李老診後，雲：“除便痢膿血，裏急後重外，尚見口瘡，胃脘壓痛，脈沉細。此乃寒積不化所致。治宜溫中導滯。”處方：
附子3克木香9克香附9克烏藥9克黨參8克白術8克大黃3克幹薑3克
l周1劑。
次日患者來診，雲無明顯效果。李老雲：無妨，下周再用藥可也。l周後來診，雲：大便轉為1日2次，膿血便消失。李老雲：1周1劑可也，不可多服，此乃候氣之來複意。共服4劑，愈。
按：此案屬典型的虛中夾實、寒多熱少證，應用理中大黃湯加減。全方以溫補為主，意在用重劑溫脾陽，健脾氣，以治病之本，少量佐用苦寒之大黃，一可泄熱，二可通用，瀉下寒積，以治病之標。全方重點突出，標本兼顧，寒熱並用，攻補兼施，用量比例恰到好處，實乃治療夾雜證之典範也。
從症狀的鑒別診治入手
初涉臨床的學者，最好以一個症狀(選擇症狀時，必須是患者感覺最為明顯突出者)作為主要目標，圍繞這一症狀，進一步探索有關征象，綜合分析，以判定其屬性，並確定相應的治法。今舉一例如下：一泄瀉患者，如有腹滿拒按征象，審其屬夾實證，即可於治瀉方中加入枳實，甚則加人大黃；如畏寒，四肢不溫，口不渴，或喜熱飲者，其性屬寒，宜加人幹薑、附子；如黎明時泄瀉者，為五更瀉，宜加入補骨脂、肉豆蔻；若氣短、倦怠乏力者，為氣虛較甚，宜加入黨參、黃芪。對其他症狀的研究，亦是如此，一通八達，要在鑒別診斷和靈活應用上下功夫。同理，就是研究一張處方，也須把它的主要功能抓住，方不致在學習或應用中被它所迷惑。比如治濕溫的方劑很多，學習者容易茫然，可以預為分析歸納，從應用上分類歸納，找出每個方子的功能特點，即易了然而運用自如。
熱結旁流與食瀉的鑒別
熱結旁流是傷寒、溫病陽明腑證的一種類型，其主要見症為陽明腑證(發熱，不惡寒，或反惡熱，神昏譫語，舌燥，日晡潮熱，手足濺然汗出，腹中拒按等)，兼大便稀水或糞水，其因是由於大腸燥屎不能排泄，刺激腸粘膜蠕動加速，所排泄的不是糞便，僅是由燥屎旁邊擠出的少量水液。
熱結旁流診斷的重點是腹部及少腹部拒按，此證與食瀉(即由食滯引起的泄瀉證)有相同之處，可以對比一下。食瀉是因飲食失節所致，此證是由熱邪侵入陽明而起；食瀉排泄之物是稀糞，此證排泄之物是稀水；食瀉拒按多在胃部，此證拒按多在結腸；食瀉治宜消食導滯，方如保和丸，此證治宜峻下熱結，方如承氣湯類。